慢性肾炎辨证求因审因论治的原则

发布时间：2018-08-02 00:00:00

慢性肾炎，多为急性肾炎精归所致，由于病程较长，机体虚弱较甚，故在症状及体征的消失，肾功能的改善，目前尚感困难，但能正确掌握中医辨证论治，坚持服用中莉，可收到较满意的疗效，兹将近五年来住院治疗的32例患者，作一初步总桔，以供临床参考。

临床资料

1.病例选择:经过检查，确诊为慢性肾小球肾炎，删除其它原因所引起的肾病粽合症，作为统计资料，其中有急性肾炎发作史者21例，并发尿毒症者6例，心力衰竭者2例。

2.一般情况:32例中，男21人，女11人。年龄在17～30岁的13人，33～42岁16人，45-56岁3人。病程在4个月～1年者9例，1～2年者16例，2～3年以上者7例(其中6年1例，10年1例)，均曾经中西医治疗而未效者。

3.治疗方法:中医药方面，根据辨证求因，审因论治的原则，慢性肾炎水肿，常由肺脾肾三脏功能失稠，当水湿潴留，全身肿甚，恶寒发热，胸满咳逆，腹胀纳减，大便溏，小便短少。苔白，脉浮滑或沉缓者，为肺失宣降，脾失健运，用越脾加术温合五皮饮，或茯苓导水汤。如头昏神倦，恶心呕吐，腰痠胫软，腹胀,形寒肢冷，面色晦暗，全身水肿，下肢尤甚，脉沉细弱，苔薄白滑者，为肾阳虚，用真武汤加肉桂，泽泻，猪苓等品。如腹胀便稀，胃纳呆钝，体瘦，神倦嗜卧，面色萎黄，腹水甚剧，舌质淡胖，苔白，脉沉缓而弱者，为脾阳虚，用实脾饮加党参、黄芪、陈皮、法夏、泽泻等品。水湿泛滥，脾肾阳虚，临床常为互见，其中以肾虚尤较明显，当水肿渐消，诸症减退，仍持续蛋白尿，肾虚未复者，用金匱肾气丸加鹿胶、仙茅、巴戟天、琐阳、胡卢巴、肉苁蓉、枸杞之属温补肾阳。抑有素体阴虚，或久病阳损及阴，症见头晕耳鸣,烦扰，梦遗，面浮肢肿，颧赤，咽燥，腰腿痠软，手足心热，大便燥，脉弦细数，舌红苔少者，为肝肾阴虚，用知柏地黄汤加桑椹、首乌、龟胶、冬青子、茅根之属，滋肾涵肝。由于阴阳互根，阳虚久者必损及阴，阴虚久者必损及阳，症见肾阴阳俱虚者，用济生肾气丸加龟鹿二仙胶，益精补肾。若病势已去，机体气血仍是亏虚，脾肾功能尚未全复，仍宜温肾健脾，进行调摄，选用金匱肾气丸、十全大补丸、参桂鹿茸丸、河草大造丸、香砂六君丸之属，以善其后。
部分病例，在病势进展，水肿甚剧时，服西药双氢克尿塞。伴有尿毒症时，转用4%苏打水。血压逐渐升高，或进行性心机能不全，曾使用降压药及强心剂等。

4.疗效分析:

    (1)症状体征:本病发展迂缓，症状不一，一般有头痛，昏眩，神倦肢疲，腰痛，腹胀，食欲不振，小便短少。有的伴有眩晕呕吐，呼吸深而快等尿毒症状。在体征上，均有不同程度水肿，大部分病例有血压增高。治疗后，临床症状多数于1月内开始好转，渐至消失。血压随着症状的好转而渐次下降。水肿的消退，最长者为107天，最短者11天，平均为47.4天。(表1)
表1治疗前后症状及体征对照表

症状及体征头昏痛神倦乏力腰痠痛腹胀胃纳不振呕心呕吐形寒肢冷气促小便短大便溏水肿高血压

治疗前312928272411171232111319158

治疗后消失1815212215812111771112142

好转1012535232922413

无效322241215213 3

(2)化验检查:全部病例，有持续性蛋白尿、血尿及管型，有轻重不等的贫血及血浆蛋白低落。大部分病例，酚红排泄减少，血液非蛋白氮滞留。部分病例，血浆二氧化碳结合力减低，胆固醇增高。经治疗后，随着症状及体征的消退，有不同程度的改善或恢复正常。(表2)
表2治疗前后化验检查对照表

项目尿蛋白酚红试验2小时%非蛋白氮毫克%二氧化碳结合力容积%血浆蛋白克%胆固醇毫克%血红蛋白克%

治疗前 40～5525～3910～2435～5051～6061～7040～5526～3910～254～5.53～43以下250～300300～400400～50010～127～9.96以下

27121112951197963814524113104
治疗后正常221 53 65264 64122 951
好转 478643423322173 1 332
无效 143122122 1131 11121

     (3)治疗桔果:近期疗效观察，临床症状及体征消失、肾功能恢复正常、尿蛋白阴性、基本痊愈者4例，占13%。症状及体征消失或基本消失、肾功能接近正常、尿蛋白微量为显效者11例，占34%。症状及体征大部分消失或减轻，化验室检查多项有明显改善为好转者13例，占41%。无效者3例，占9%。死亡者1例，占3%。治疗期最短者为37天，最长者为256天，平均治疗期为98.4天。
                         病案举例
    例一，余xx，男，36岁，住院号48716，1962年9月10日入院。
    1961年7月发病，初为面肿，继及全身，经服中药消失，至1962年4月复发，在本市某医院住院治疗40余日，好转出院，并诊为慢性肾炎，出院约2月又复发，再经原医院治疗，效果不显，转入我院。
    体检:发育正常，营养欠佳，神志清，精神虚弱，慢性病容，全身浮肿，呈凹陷性，腹围89公分，肝脾未扪及，肾区压痛。听诊心肺无异常，血压140/100。血检:血色素9.5克，红细胞350万。血浆总蛋白3.4克%，非蛋白氮49.5毫克%，二氧化碳结合力39容积%，总胆固醇298毫克%，酚红总排出量50%。尿检:蛋白+++，白细胞0～3，红细胞0～1，颗粒管型0～4，透明管型0～2。
    中医证治:全身水肿反覆发作，纠缠年余.近三月来，浮肿不消，腹及下肢为甚，按之没指，面色萎黄，头昏目眩，神倦不支，胸闷欲吐，腹胀，胃纳不振，腰痠，形寒肢冷，大便常溏，小便短少，脉沉缓而尺弱，苔白薄，参合症脉，为脾肾阳虚，不能宣通水气，致阴塞水壅为患，治宜温肾健脾导水为法，方拟附子二钱、白术三钱、茯苓三钱、炙甘草一钱半、党参三钱、法夏二钱、砂仁一钱半、木香一钱、厚朴二钱、干姜一钱半、泽泻三钱、猪苓三钱。经治旬余，小便渐增，浮肿消退，胸闷不作，腹胀亦减，胃纳转佳，惟头昏神疲，腰痠胫冷仍甚，法当着重温肾，方拟金匱肾气丸加鹿胶四钱、菟丝子三钱、巴戟肉三钱、锁阳三钱、杞子三钱。调治两月，水肿全消，精神振作，面色转华，脉象缓和，尿蛋白及管型消失，肾功能亦正常，嘱继服十全大补丸以善其后，两年来未见复发。
    例二，张xx，女，26岁，住院号52189,1963年3月12日入院。
    1961年12月，患急性肾炎，经住院治疗，未根治，一年来浮肿已发作2次，此次于1963年3月5日因感冒而复发。
    体检:发育正常，营养差，神志清，精神不振，馒性病容，全身浮肿，按之凹陷，腹围84公分，肝脾未扪及，两肾区扣痛。听诊:心律齐整，无杂音，两肺呼吸音增强，血压160/94。血检:白细胞12,800,余在正常范围。血浆总蛋白3.9克%，非蛋白氮34毫克%，二氧化碳结合力32.3容积%。尿检:蛋白++++，白细胞1～2，红细胞1～4，透明管型0～1，颗粒管型1～2。

中医证治:患者面色淡黄，神倦不支，周身浮肿，腹及下肢较甚，近一星期来，并恶寒鼻塞，头痛，身痛，咳嗽气促，吐痰稀腻，胸闷，腹胀，食欲不振，大便溏，小便短黄，苔白薄，脉浮滑而缓，此为脾肾素虚，运化及开合失职，水湿自盛，今复外感风寒，更使肺气不宣，首宜宣肺解表，佐以利湿。方拟紫苏二钱、麻黄二钱、前胡三钱、桑皮三钱、桔梗二钱、紫苑三钱、陈皮二钱、茯苓皮四钱、木通三钱、大腹皮二钱、炙甘草一钱半、白术三钱。连服四剂，外邪已解，小便增多，浮肿略消，血压下降，惟脾虚症状仍存在。继进香砂六君子汤加车前子四钱、苡仁五钱、大腹皮二钱。服至旬余，腹胀便溏巳愈，但心中烦扰，咽燥，头昏眩，腰痠胫软等症，舌苔糙白而质红，脉象沉细，原为脾肾阳虚，过于淡渗，导致水退而阴亦虚，当于温阳剂中佐以滋补，以期阳生阴长。方拟济生肾气汤加杞子三钱、杜仲三钱、龟胶三钱、桑寄生三钱、首乌四钱。服药兼旬，昏眩略减，咽干烦扰悉除，如是调治经月，胃纳及精神甚佳，间有头昏腰痠，尿检蛋白微量，管型消失，出院嘱交替服用河车大造丸与香砂六君子丸，年来身体康复，如常工作。
                            讨论和体会
    慢性肾炎水肿，属于中医所称水气、肿胀范畴。水肿分类，主要为阴水、阳水两大类，大抵以发作急骤，症状属热、属实为阳水；发作缓慢，症状属寒、属虚为阴水。慢性肾炎发展迂缓，发作频繁，症状呈现一派虚象，共中尤以脾肾阳虚为著，故属阴水。本病的发展规律，一般认为在急性期因循失治，或治不彻底，致病程牵延，转为慢性，从本文病例观察，大部分在急性期因症状缓解不坚持用药，有些在急性期迅速发展成慢性。亦有不少病例无经过急性发作而呈慢性隐匿期，每致忽视。
    慢性肾炎的病因及机制，从本文病例观察，大多由于感受风寒或伤于水湿而引发，亦有因于劳累过度及饮食不调，加以肾脏素虚，内外合邪，发为本病。在发病机制上，《素问》指出“三阴结，调之水”，所谓三阴，是指肺脾肾三脏而言，认为水肿病机与肺脾肾三脏的功能有关，如肺气失宣，不能通调水道，脾失健运，不能升清降浊，肾气不足，无权化水，皆能导致水肿病变，而三者中主要为肾，盖肾为水脏，水虽制于脾，而实统于肾，故《素问》又指出“其本在肾”。《中藏经》亦有“肾气壮则水还于肾，肾气虚则水散于皮”的说法。从临床观察，常由肾阳不足，关门不利，水湿侮脾，或上逆于肺，而致脾阳不运，肺气不宣，水气充盈，渗溢于皮肤，而成水肿者。
    在辨证论治上，我们根据“其本在肾”，以及肺脾肾三脏的相互关系，并遵循《内经》 “平治权衡”的治法，结合临床见症，采用温肾为主，兼以健脾、利肺、行水等法治疗。当水肿减退或消失，即从事温肾以治其本，肾中命门火旺，得以温养脾土，蒸动胃关，宣化三焦，水湿自除。但在温肾剂中，必须佐以滋补肾精之品，资其生化之源，肾阴虚者，亦宜佐以扶阳之品，宣化水气，此即阴阳互相为用，平治权衡之意。
    治疗中，如肌肤拥肿、水湿潴留较甚，或肾机能不全及血中氮质滞留所引起的尿毒症，或血压逐渐升高，或进行性心机能不全，适当配合一些西药治疗，能较快的控制病势进展，待病情较缓和，则单独用中药治疗，互相取长补短，从而提高疗效。在本组无效及死亡病例中，均为肾阴阳过度虚竭，多因于病程反复发作，持久不愈；有因于水湿滞留，滥用攻泻；抑有过于淡渗，或偏于温肾，忽于滋阴。导致阴阳俱虚，正气日疲，而水湿之邪不去。治疗时常是平补阴阳，佐以除湿，而疗效不显，可能是扶正有碍于湿，除湿有伤于正，二者难以兼顾之故。因此，治疗本病必须固拒其阴阳，攻泻水湿，过于淡渗当所慎用。
    还需指出，本病既发展迂缓，病程较长，正虚邪盛，故非朝夕所能为力，则宜从缓图治。辨证既确，亦勿因效果不显而变易治法。经治水肿消退，症状亦基本消失，如脾肾气虚未复，则易复发，仍嘱患者坚持治疗，巩固疗效，疗程越长，则好转及痊愈之机会越大，宜加注意。

（杨安时.慢性肾炎32例疗效初步总结.广东医学(祖国医学版)，1965,4：20-22）

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