病人姓名：潘某  病人性别：男  病人年龄：75岁 入院日期：2013-01-22 

病人住址：广东省广州市

发病节气:大寒 

2013.1.27首诊

主诉：反复双下肢浮肿8月余

现病史：患者于2012年5月起出现双下肢浮肿，小便5-6次/天，夜尿3-4次，量较多，伴头晕、精神疲倦、腰膝酸痛，无胸闷心悸、气促等。遂至荔湾区中医院门诊求诊，门诊医生予补肾利水中药（具体不详），症状改善不明显。于2012年8月26日往荔湾区中医院住院治疗，查24小时尿蛋白为：6261.6mg/24h，尿B2微球蛋白3.86mg/L，生化：TP49.9g/L、ALB24.9g/L、GLB24.5g/L，尿常规：PRO2＋、BLD1＋，予控制血压，改善循环等处理后，水肿症状改善出院。出院后双下肢水肿仍反复。2013年1月14日，出现颜面浮肿，双下肢仍浮肿，遂至我院肾科门诊就诊，查生化：TP51.0g/L、ALB23.1g/、GLB27.9g/L、Urea10.98mmol/L、Cr205umol/L、TC8.08mmol/L、TG2.24mmol/L，尿常规：PRO4＋、BLD2＋、LEU1＋，血常规：Hb87g/L，HCT27.3％，诊断为“肾病综合征”，予速尿、安体舒通利尿及中药汤剂等处理后，颜面浮肿消失，下肢仍浮肿，门诊拟“肾病综合征、慢性肾脏病4期”收住我科。

患者自诉20余年前，发现血压升高，但未予重视，未规律服药治疗。至2007年3月，因脑梗塞住院治疗后，规律服药控制血压。现服海捷亚1片qd、安体舒通20mgqd、氢氯噻嗪片25mgqd等控制血压。血压控制欠佳，最高达220/80mmHg。

既往史：2007年3月，因“左侧肢体乏力”诊断为多发性腔隙脑梗塞，在荔湾医院住院治疗（具体不详），病情好转后出院，现无偏瘫、口眼歪斜、语言不清等。分别于2005年、2009年在荔湾医院行疝修补术（具体不详），现无下腹坠胀等不适。否认冠心病、COPD等慢性病病史，否认肝炎、肺结核等传染病病史，否认输血、其他外伤及手术病史。

症见：乏力气短，面色少华，头晕，双下肢浮肿，夜尿2次，尿泡沫，大便质硬，纳眠一般。舌淡暗，苔薄白，脉眩滑。

体征：T:36.5℃P:94次/分R:22次/分BP:200/79mmHg

贫血貌，精神稍疲倦，胸廓略呈桶状，双侧呼吸动度一致，叩诊呈过清音，左下肺可闻及湿啰音，右肺未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（—），双下肢中度浮肿。

辅助检查 　　　　　　   

2007年3月30日外院头颅MR：1.脑内多发腔隙性脑梗塞2.双侧脑室后角脑白质脱髓鞘改变3.脑萎缩。

2012年8月26日

外院24小时尿蛋白：6261.6mg/24h，尿B2微球蛋白3.86mg/L；生化：TP49.9g/L、ALB24.9g/、GLB24.5g/L，尿常规：PRO2＋、BLD1＋；甲状腺功能：FT3：4.06umol/L、FT4:15.59pmol/L、TSH1.65uIU/ml；血钙：1.9mmol/L；心电图：T波改变；心脏彩超：1.室间隔增厚2.三尖瓣关闭不全3.左室收缩功能正常4.左室顺应性下降。

2013年1月14日

我院生化：TP51.0g/L、ALB23.1g/、GLB27.9g/L、Urea10.98mmol/L、Cr205umol/L、TC8.08mmol/L、TG2.24mmol/L、LDH273U/L、a－HBD209U/L；尿常规：PRO4＋、BLD2＋、LEU1＋；血常规：Hb87g/L，HCT27.3％。

西医诊断 　　　　　　   

1.肾病综合征

2.慢性肾脏病4期

3.高血压病(3级极高危组)

4.脑梗死后遗症

5.贫血(中度)

中医诊断 　　　　　　   

1.水肿(病)

本病《内经》称为水，《灵枢.水胀》对其症状做了详细的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”《素问.至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。历史众多医家认为水肿为肺脾肾三脏相干之病，并重视脾胃的调理。

黄老认为：患者反复双下肢浮肿，尿浊，乏力，气短，面色少华，舌淡暗，且病程较长，属阴水（肺脾肾亏虚）。头晕、舌暗、脉弦滑为肾虚水不涵木，肝阳上亢，脑脉瘀阻之象；气短、肺有啰音为水湿犯肺之象。法当健脾固肾补肺，活血利水，兼以潜阳，方药如下：太子参25g、芡实（茨实）50g、白果10g、杜仲(盐杜仲)25g、麦冬15g、薏苡仁(苡米)50g、茯苓皮50g、藿香(广藿15g(后下)、葶苈子10g、赤芍20g、丹参25g、天麻25g、钩藤25g、决明子(草决明)25g、炙甘草10g。

二诊：2013-01-3109:15

患者神清，精神疲倦，面色少华，双下肢浮肿较前减轻，呕吐，伴头晕头痛，无胃痛胃胀。大便较烂，日一次，纳眠可。舌淡暗苔薄，脉眩滑。

查体：伸舌居中，无口眼歪斜，无鼻唇沟变浅，四肢肌力、肌张力正常。全腹无压痛及反跳痛。今晨血压125/52mmHg。尿量2100ml。

辅助检查：血常规：RBC:2.5↓10E12/L，Hb:74↓g/L，HCT:23.2↓%；尿常规：尿白细胞:1+，尿潜血:2+，尿蛋白质:3+，尿葡萄糖:±，亚硝酸盐:1+；生化7项：尿素:10.44↑mmol/L，肌酐:208↑μmol/L，总二氧化碳:20.2↓mmol/L。尿蛋白肌酐2项：尿蛋白浓度:4088.6↑mg/L，尿蛋白/尿肌酐比值:4.34g/g，尿肌酐浓度:8336μmol/L。

黄老查房后认为患者痰淤阻络致脑脉不通，血虚脑失所养，故而生风，应活血通络养血熄风。加用晕乃停口服液。

三诊：2013-02-0411:00

患者神清，疲倦改善，气促、咳嗽，双下肢浮肿较前减轻，呕吐，伴头晕头痛，无胃痛胃胀。大便较烂，日一次，纳眠可。舌淡暗苔薄，脉眩滑。

查体：伸舌居中，无口眼歪斜，无鼻唇沟变浅，四肢肌力、肌张力正常。全腹无压痛及反跳痛。今晨血压125/52mmHg。尿量2100ml。

辅助检查：双肺听诊可闻及湿啰音，心脏听诊无明显异常，双下肢轻度浮肿，左下肢较甚。今晨血压200/78mmHg。

辅助检查：中段尿培养无异常。

黄老查房后认为，患者水肿减轻，中药效不更方，处方同前。

四诊：2013-02-0711:00

患者神清，疲倦改善，气促、咳嗽改善，双下肢浮肿较前减轻，无呕吐，大便较烂，日一次，纳眠可。舌淡暗苔薄，脉眩滑。

查体：尿量1580ml。今晨血压157/78mmHg。双肺听诊可闻及湿啰音，心脏听诊无明显异常，双下肢轻度浮肿，左下肢较甚。

辅助检查：中段尿培养无异常。头颅CT示腔隙性脑梗塞。肌酐(Cr):253↑ μmol/L