临床中肾脏疾病病程长,并发症多,病情缠绵难愈,治疗棘手。笔者试从六经辨证来认识、治疗肾脏病,并积累了一些经验。肾脏病具有复杂性、阶段性及进展性之特征,可涉及整个六经范畴,但对此系统性的研究甚少。笔者曾研究了其中少阴病证的辨治[1],然少阴病证许多由太阴病证传变而来。太阴为三阴之首,是三阴病的初始阶段,病在太阴宜早治防变。太阴病在证候上有“表证”“经脉气血不和证”“脾脏虚寒”之别[2];病理特征上又有“虚寒水饮”“津血亏虚”“水血同病”之异[3]。然与肾脏病甚为相关的实属手足太阴之脏功能失职,引起气血生成、运行失常及水液代谢紊乱,促进肾脏病发生、发展及各种并发症形成,故在肾脏病治疗中应重视治太阴的重要性、掌握治太阴的方法。

源机明析

1.肾病浮肿与太阴水湿

浮肿为肾脏病主要的临床表现。太阴在脏主脾肺,脾主为胃行其津液,以灌四傍。肺朝百脉,促气血水液运行于百脉中。正如《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气……五经并行”。李克绍先生有言:“水谷中的精华与津液,必须脾肺健运,这样的湿才会有用,如果太阴失职,脾气不能散精,脉气不能流经,那么食入于胃,就谷反为滞,饮入于胃,就水反为湿,从正常生理转变为病态而形成太阴病”[4]。《素问·至真要大论篇》指出:“诸湿肿满,皆属于脾”,《金匮要略》曰:“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿”,可见寒湿水饮的形成与太阴失职关系密切。

2.肾病虚劳与太阴气虚

慢性肾脏病病程冗长,缠绵不愈或时而复发,伴随蛋白尿、红细胞等精微物质丢失,或激素及免疫抑制剂耗散精气,《素问·通评虚实论篇》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚”。长期精气耗伤,使气血阴阳衰减,因病致虚,久虚不复成劳。《素问·太阴阳明论篇》曰:“脾病而四肢不用”,“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也”又曰“足太阴者三阴也,其脉贯胃,属脾,络嗌,故太阴为之行气于三阴”。说明太阴为胃输布精微至三阴经,五脏六腑通过足太阴经从阳明胃禀受水谷气精气。《理虚元鉴》曰:“阳虚三夺统于脾。盖阳虚之症,虽有夺精、夺火、夺气之不一,而以中气不守为最险”,纵观慢性肾脏病患者病程中都存在夺精、夺火、夺气的病机特点,有形之精血,不能速生;无形之中气,所宜急固,所以宜急救太阴。可见肾病虚劳与太阴气虚关系密切,肾病日久会出现太阴气虚,太阴气虚会加重肾病虚劳。

3.肾衰溺毒与太阴痰浊

溺毒系指因脾肾衰败,二便失司,湿浊毒邪滞留于体内而产生的一种病症。《重订广温热论·开透法》所述:“溺毒入血,血毒上脑之候,头痛而晕,视力蒙眬,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸带有溺臭,间或猝发癫痫状,甚或神昏惊厥不省人事,循衣摸床撮空,舌苔起腐,间有黑点”。论述了溺毒入血后的临床表现。溺毒病机复杂,总属脾肾功能衰败,水湿代谢紊乱,邪毒潴留,甚则成痰、生瘀、化热、动风,涉及太阴、少阴、厥阴。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰乃湿气而生,湿由脾弱而起。痰水阻滞,气血不行,日久成瘀,水瘀互结。《金匮要略》“血不利则为水”提示血分与水分不能截然分开,相互影响,缔结根固,难以祛除,故太阴失职促使痰饮、水湿、瘀血形成。另外,湿浊溺毒最易伤及太阴,使中焦枢机不利、升降失常,“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生月真胀”,故呕恶、纳呆、腹胀、便溏等为常见之症状,而太阴健运与否是病变是否进展、是否产生少阴厥阴危候的关键,正所谓“有胃气则生,无胃气则死”。

治法方药

1.发汗宣肺,通降太阴

手太阴肺主气,主通调水道,肺气不化则水停胸膈而为喘,溢于皮肤而为肿,上焦不通,下泄困难,所以小便不通。临床常见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作等疾病。病在手太阴肺经,临床上主要表现为喘、眼睑浮肿及小便不利,以邪犯手太阴,肺气不化,肺失通调为病机,而究其肺气不化的根本原因,当属少阴肾阳不充[1],惟此时根虽在少阴肾,而其标在太阴肺,称之为“太阴实,少阴虚”。急则治其标,故在浮肿未退之先,重点是使水饮有出路,可按《金匮要略》“风水”论治,宣肺发汗,通调太阴,以越婢汤或加白术。处方一般用药:麻黄、杏仁、浮萍、石膏、猪苓、茯苓、汉防己、车前子等。邪在太阴肺经,病尚轻浅,手太阴证期间阳气虽原本就弱,但仍能任温散,若不任温散则转属少阴证矣。

另外,水气重证,需肺经通利,水邪乃散。饮邪易上犯手太阴,失其通调,水壑不利,饮邪愈重。治以降太阴,开鬼门,洁净府,上下分消,以风消水通,消退其肿为要,笔者常以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤等加减。另如赵玉庸在泻肺逐水的基础上三焦并调,临证可参之[5]。

2.渗利水湿,健运太阴

肾病浮肿主要病机与太阴、少阴功能失职有关,临床上以补少阴、运太阴为法。运太阴,即健运、运达太阴脾阳。太阴脾虚不运主要表现为:身肿日久,腰以下为甚伴脘腹胀闷,纳减便溏,四肢倦怠,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。治疗上予健运太阴,温化水湿。如《丹溪心法·水肿》所述:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参、术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行”。临床上有两种情况,一者太阴自虚,运化失职,气失舒展,水湿内生;二者水饮留滞,湿邪困脾,伤及太阴,太阴失运。治疗上,前者注重健脾、运脾,后者注重运脾、醒脾。前者予参苓白术散,后者予实脾饮,气虚甚者加黄芪;小便短少,可合用五苓散以助膀胱气化;若阳虚较重,可合用四逆汤、理中汤、甘姜苓术温化水湿。并可参考邹燕勤治肾经验[6],若兼腹水则用大腹皮、厚朴、赤小豆以理气宽中利水;若眼睑、头面肿甚者,用防己、防风之属,以疏风祛湿,使在表之水,从肌肤排泄;若足胫肿甚,则用牛膝、车前子、独活,使水由下分消。

3.健脾益气,补益太阴

久病必虚,故肾病虚劳往往贯穿在慢性肾脏整个病程,尤其是慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性骨病、慢性肾小管疾病的患者虚劳症状尤为突出。主要表现为形体羸瘦,面色无华,体倦纳呆,腹满下利,腰膝酸软等。根据“虚者补之”“损者益之”法则治之。太阴脾土为后天之本,气血生化之源,太阴脾虚,运化失司,则脏腑百骸受气无源,必致正虚于内,百病变化而生。补气健脾则中土健运,诸气生化不息。《素问·阴阳应象大论篇》有云:“形不足者,温之以气”,故甘温益气为治疗大法。但肾病虚劳中气虚虽是主要表现,但同时亦有邪实内蕴一面,故在对慢性肾脏病气虚证的治疗中,临床上宜用甘平,而慎用温补之品,以免助邪之弊。常用四君子汤加黄芪,黄芪用量宜大(30~60g)。若有气血阴阳俱不足之症见:自汗盗汗、倦怠、身重或不仁、腹中拘急等,予黄芪建中汤补太阴调阴阳。然,太阴主湿,湿邪易从其合,益气健脾唯恐助湿遏阳化热,故临床上常合用薏苡仁健脾利湿清热。

4.化痰降浊,调补太阴

慢性肾衰竭直至溺毒、关格整个病程中以本虚标实、寒热错杂为特点,本虚包括气、血、阴、阳虚,主要涉及少阴肾与太阴脾之虚,标实为水湿、浊毒、瘀血及痰饮。太阴不运,水反为湿,谷反为滞,湿浊内生,表现为呕恶纳呆,腹胀便溏等症。若湿浊不去,太阴不展,蕴结成毒,邪毒内传,可出现下利清谷、神昏谵语、脉微欲绝等少阴厥阴危候。治疗遵循《证治准绳》提出的“治主当缓,治客当急”,所谓缓指本虚,即少阴太阴之阴阳气血亏虚,应长期治疗,缓缓补之;所谓客指标实,即痰浊。痰浊为阴邪最易伤阳,浊不去,则阳不复,且邪浊瘀久易成毒,故要尽快祛除。先哲云:“脾为生痰之源,治痰不理脾非其治也。以脾土虚,则清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰,故治痰当先补脾,脾复健运之常而痰自化矣”。临床上以寒湿内蕴者予《千金方》温脾汤加吴茱萸、厚朴、砂仁、黄芪;痰热内蕴者予黄连温胆汤加积雪草、莪术、桃仁,配合补脾益肾治疗。若伴有水瘀互结,加水蛭、赤芍、桃仁、地龙等。

小结

综上所述,手足太阴之脏与肾病水肿、肾病虚劳、肾衰溺毒及关格等病证关系密切。太阴与少阴同病,及水湿、痰饮、瘀血、浊毒等病理产物的相互作用使病机错综复杂,疾病缠绵难愈。且临床上肾脏病是不断变化发展的过程,疾病的每个不同阶段有相异的六经属性及病理特征,因此必须把握其动态变化,注意缓急层次,针对疾病的主要矛盾和关键环节进行治疗。治太阴,需合理应用发汗宣肺、渗利水湿、健脾益气、化痰降浊之法则,使太阴健运、水道通畅,则诸症安矣。

参考文献

[1]包自阳,朱彩凤.试用《伤寒论》少阴病证理论辨证治疗肾脏疾病.中国中医急症,2014,23(1):54-55

[2]郝万山.郝万山伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社,2008:107

[3]张心平,张守中,曹灵勇.从太阴病理法方药探讨经方美容.中华中医药杂志,2016,31(2):504-506

[4]李树沛,李克绍.李克绍伤寒解惑.济南:山东科学技术出版社,2012:67-68

[5]王筝,熊云昭,王萱,等.赵玉庸从肺论治肾性水肿经验.中华中医药杂志,2017,32(3):1108-1110

[6]郑艳辉.补气健脾基本方治疗肾小球疾病——邹燕勤教授治肾经验浅谈.山西中医,1998,14(3):4-5

来源：中华中医药杂志 作者：包自阳朱彩凤