慢性肾炎蛋白尿的主要治则中医验方病案举例

发布时间：2020-02-15 00:00:00

窦国祥治疗慢性肾炎蛋白尿经验

慢性肾炎[1]以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要临床症状，可有不同程度的肾功能减退，病情迁延难愈，最终可发展成慢性肾衰竭。蛋白尿的多少是检验其病情轻重程度的标准之一，随着病情的发展，蛋白尿可从早期的微量白蛋白发展到大量白蛋白。中医学中并无“蛋白尿”这一病名，因其属于人体的精微物质，相当于“精气”“阴精”“精微”，故中医将其归于“精气下泄”的范畴。中医对其发病机制尚无定论，大多数医家认为其多因风邪外袭、疮毒入侵，或饮食不节、房劳过度，或久病及肾，导致肾气不固，精气下泄，引发蛋白尿[2,3]。根据其发病特点，总属本虚标实，病程长者可有虚实夹杂，本虚主要是肺脾肾三脏的功能衰弱，标实有风湿、湿热、气滞、血瘀等。窦国祥教授从医60余年，善于治疗肾脏疾病，尤其对慢性肾炎蛋白尿颇有研究，现将其临床经验总结如下。

脾气下陷、肾关不固为慢性肾炎蛋白尿发病的关键病机

窦教授认为此病的发病关键在于脾肾，脾主运化、升清，且有固摄之力，能把水谷精微之精气上输于肺并散布全身[4]。若外感风寒之邪、饮食失调、劳倦过度或素体脾虚等影响机体，脾气下陷，运化及统摄能力不足，精微物质失于升散，不能上输而下行，与湿浊相杂从下而走，发为蛋白尿；肾主藏，肾精的封藏能力有赖于肾阳的温摄，肾阳不足，肾关不固，肾精外泄而发为蛋白尿。根据五行生克理论，脾肾之间又可以相互传变，共同致病。如《难经·五十三难》曰：“假令心痛传肺……脾传于肾……七传者死也”。李东垣云：“脾胃气虚，则下流于肾”。《普济本事方》中还把脾肾两者的关系比作“鼎”与“火”，如，“譬如鼎斧之中，置诸米谷，下无火力……其何能化”，指出若肾阳虚衰，真火不充，则脾胃不能正常腐熟运化水谷，精微无以升则下。而肾藏精功能又依赖于脾运化水谷的濡养，脾虚则肾精不藏、肾关不固，二者相互影响，加重病情。故脾气下陷、肾关不固为发病之关键病机。

慢性肾炎蛋白尿大多伴有水肿症状，此症与脾肾关系也十分密切。蛋白质类似精气，长期蛋白尿，精气丢失严重，不能充分濡养脏腑，损及脾肾；脾肾两虚，水液失运，气化失常，聚集而成湿，水湿不化可出现颜面部浮肿、下肢水肿之症。水湿停聚反过来又会损伤脾肾。《伤寒杂病论》亦有提到水肿可从脾肾论治：“夫短气有微饮……桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。

立足脾肾、分期论治是慢性肾炎蛋白尿的主要治则

窦教授认为，慢性肾炎蛋白尿临床上虽多有水肿的表现，但在治疗上不主张以利水消肿为主，以免使肾气愈伤，脾气愈陷，而以升阳益气、温补脾肾之法为主，固摄利水为辅。常用药有党参、黄芪、山药、白术、茯苓、芡实、莲子肉、仙茅、淫羊藿等，辅以菟丝子、覆盆子、五味子等益肾固精之品，及花生衣、蚕豆衣、白扁豆衣、乌豆衣等利水之品。慢性肾炎蛋白尿的不同阶段、不同时期，疾病的病情程度、病症阴阳变化各有不同，窦教授在临床中对此病的治疗在立足脾肾的同时，还主张分期施治。

慢性肾炎早期，尿蛋白较少，仅表现为微量白蛋白或尿蛋白（+），部分患者可无尿蛋白。患者以脾阳虚为主。此期患者表现为轻度水肿，面色萎黄，怕冷，疲乏无力，食纳差，腹胀便溏，偶有恶心呕吐，舌淡苔薄白边有齿痕，脉濡细。治以温中健脾、行气利水。方用黄芪补中汤、实脾饮加减。若水肿不显，可去猪苓。

在慢性肾炎中期，尿常规可见尿蛋白（++）～（+++）。患者以肾阳虚为主，表现为中度或高度浮肿，尿少，面色白，腰酸肢冷，神萎倦怠，咳嗽气急，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治以温阳利水。方用真武汤、五苓散加减。腹胀者加厚朴、木香；腹中寒冷者加干姜；气喘咳嗽者加麻黄；水气上逆者加葶苈子；少尿者加商陆或黑白丑。

慢性肾炎后期，部分患者病情好转，但长期蛋白丢失可致气血生化乏源，患者多有气血不足、脾肾两亏之象，表现为疲乏无力，少气懒言，面色无华，头晕耳鸣，腹胀纳呆，面部及双下肢微肿，舌淡苔薄白边有齿痕，脉软弱无力。治以气血双补，健脾益肾。方用大补元煎或参芪五苓散加减，亦可选用中成药金匮肾气丸、归脾丸、十全大补丸等。

随着病情的进展，病情控制不佳者，如患者长期尿蛋白（+++），易发展至严重肾功能衰竭，可出现氮质血症、酸中毒、尿毒症。此期患者面浮肢肿，面色暗灰，疲乏无力，腹胀胸闷，恶心呕吐，口中有尿臭味，自觉皮肤瘙痒，畏寒怕冷，嗜睡，尿少或无尿，大便溏或泻下青绿溏便，苔多白腻，舌质淡胖，脉濡细，有高血压病者脉弦紧。治以温阳泄浊，方用附子理中汤、疏凿饮子加减。胃气上逆、恶心呕吐者加代赭石，或玉枢丹二分吞服；湿阻化热者加姜竹茹、川黄连；尿少者加猪苓、车前子等。

统筹兼顾、因人而治是治疗慢性肾炎蛋白尿的重要方法

慢性肾炎蛋白尿患者在疾病发生发展过程中往往伴随着水肿、高血压、贫血、尿隐血等，窦教授认为临床上如果仅限于治疗蛋白尿，并不能完全改善患者的病情，应根据患者的临床症状及体征，统筹兼顾、因人而治[5]。

慢性肾炎伴水肿日久迁延难愈者，为难治性水肿，此类患者多伴气滞血瘀，单用利水不能缓解，应益气活血化瘀以推动利水，临床可用大剂量黄芪、党参、丹参3味药，也可加用益母草、水蛭、泽兰叶。腰肿甚、有腹水者，可选用黑白丑、商陆。

慢性肾炎伴高血压病者，多为下虚上盛之证，即肝肾阴虚、肝阳上亢，临床可见头痛眩晕，面色潮红，心悸失眠，腰膝酸软，肢体微肿，舌红，苔薄微黄，脉细弦。治以育阴潜阳。方选地黄饮子或杞菊地黄丸加减。视物不清加决明子、女贞子；头晕头痛较甚者，加野菊花、石决明、钩藤，亦可加泽泻、牛膝二味引火下行。窦教授还常用六月雪治疗肾性高血压或肾动脉硬化者。现代药理学研究发现，六月雪可提高肾血流量，修复损伤的肾小球基底膜，并可促进纤维组织吸收，达到消除尿蛋白的作用[6]。

慢性肾炎伴贫血者，多为脾肾两虚、气血不足，肾精不能化血，患者可服用十全大补丸合金匮肾气丸，坚持3个月以上可见效。若偏阴血不足者，可选用六味地黄丸加党参、黄芪、丹参等；若面色苍白、贫血较重者，应配以血肉有形之品，如阿胶、龟板、鳖甲、鱼胶等，平时饮食中可适当增加鸭血、猪血的摄入。血红蛋白在70g/L以下者，应中药西药同治，以免延误病情。

慢性肾炎伴血尿者，湿热蕴结下焦，热伤血络，迫血妄行，血随尿出，治疗上以清热利湿、凉血止血为主。常用白茅根、小蓟、侧柏叶、鹿衔草、瞿麦、墨旱莲、女贞子等。伴肌酐、尿素氮轻度增高，可加用泽泻、六月雪。

善用验方，蚕豆衣制剂是治疗慢性肾炎蛋白尿的用药特色

窦教授不拘泥于古人名方、经方，有时亦根据临床经验及民间验方治疗慢性肾炎蛋白尿，最常用的即为蚕豆衣制剂[7]。蚕豆衣即蚕豆种皮，关于蚕豆衣对慢性肾炎的实验研究较少见，窦教授在临床实践中发现蚕豆衣可治疗慢性肾炎，降低尿蛋白，在改善贫血、升高血红蛋白方面亦有效果，并在实验研究中发现蚕豆衣可减轻白介素-6对肾小球系膜细胞生长的促进作用，以及减轻白介素-8对中性粒细胞、T细胞等炎症细胞的趋化作用，从而减轻肾脏的肾小球系膜细胞生长增殖和炎症损伤[8]。

中医认为，蚕豆衣性味甘平，可渗湿利尿、健胃止渴。中医研究院《中医验方汇编》第一辑记述：“陈蚕豆（数年者最好）120g，红糖90g，将蚕豆带壳和红糖放砂锅中添清水5茶杯，以文火熬煮至一茶杯，服”。云南《中医验方》记：“虫蛀蚕豆160g，炖猪肉吃”。窦教授在该验方基础上加以改进，采用蚕豆衣20斤、红糖5斤，煮成蚕豆衣糖浆制剂5000mL，分装50瓶，每次服用20～30mL,3次/d，空腹服用，临床用于治疗慢性肾炎尿蛋白（+）～（++）时，疗效显著。故建议尿蛋白（++）以下者，可用蚕豆衣制剂治疗，或患者家中自行制备蚕豆衣糖浆，糖尿病患者应减少红糖用量。如患者出现严重水肿、酸中毒、水电解质紊乱等宜配合西医治疗。

病案举例

患者某，女，30岁，于2016年8月18日来诊。初诊：3年前患慢性肾小球肾炎，曾用激素治疗效果不显，3年来，尿蛋白在（+）～（+++）间波动。半月前感冒后下肢水肿加重来就诊。刻下：食少纳呆，恶心，无呕吐，四肢乏力，腰膝酸软，微畏寒，大便溏，尿量偏少，睡眠欠佳。查体：血压130/85mmHg，面色暗黄，颜面浮肿，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，双下肢凹陷性水肿，舌体胖苔滑润边有齿痕，脉濡弱。腹部B超示：双肾区炎性改变。生化示：肌酐268μmol/L，尿素氮12mmol/L，尿酸420μmol/L，白蛋白30g/L。尿常规：隐血（+），尿蛋白（++）。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：水肿病（脾肾气虚、湿浊内生）。治以补脾益肾、渗湿化浊。方用参芪五苓汤加减。处方：黄芪40g，党参20g，丹参30g，猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、制附子、金樱子各10g，六月雪、芡实各30g。14剂，每日1剂，水煎，分3次服用，餐前1h服用。

连服两周后，患者面部及双下肢水肿减轻，食欲好转，大便仍有不成形，尿量转正常。继用上方两周，面部及双下肢已无水肿，大便成形，查生化示：肌酐160μmol/L，尿素氮8mmol/L，尿酸298μmol/L。尿常规正常。后患者坚持服药，随访至2017年6月，检查结果均正常。

按：窦教授常用参芪五苓汤加减治疗肾阳虚衰型慢性肾炎蛋白尿，该方由五苓汤加黄芪、党参、丹参、六月雪而成，名为参芪五苓汤。方中黄芪甘、微温，益气固摄、利水消肿，为君药，《汤液本草》曰：“又补肾脏元气”。《本草正义》云：“脾土虚弱，清气下陷者最宜”。党参、白术益气健脾燥湿，《本草正义》云：“党参力能补脾养胃……健脾运而不燥”。桂枝、附子温肾利水、助膀胱气化。泽泻甘咸，入肾与膀胱，利尿渗湿。茯苓、猪苓同用有二苓汤之意，二者均有利水之功，茯苓利水稍弱，却可健脾，猪苓利水力强，二者合用，健脾利水，标本兼治。金樱子、芡实益肾固精，有助降低蛋白尿。水肿日久者，多伴血瘀，若见水利水，效果并不佳，配以丹参、六月雪活血化瘀，使血行而水行，水肿自消。