慢性肾炎蛋白尿的主要治则 中医验方病案举例

发布时间:2020-02-15 00:00:00

窦国祥治疗慢性肾炎蛋白尿经验

慢性肾炎[1]以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要临床症状,可有不同程度的肾功能减退,病情迁延难愈,最终可发展成慢性肾衰竭。蛋白尿的多少是检验其病情轻重程度的标准之一,随着病情的发展,蛋白尿可从早期的微量白蛋白发展到大量白蛋白。中医学中并无“蛋白尿”这一病名,因其属于人体的精微物质,相当于“精气”“阴精”“精微”,故中医将其归于“精气下泄”的范畴。中医对其发病机制尚无定论,大多数医家认为其多因风邪外袭、疮毒入侵,或饮食不节、房劳过度,或久病及肾,导致肾气不固,精气下泄,引发蛋白尿[2,3]。根据其发病特点,总属本虚标实,病程长者可有虚实夹杂,本虚主要是肺脾肾三脏的功能衰弱,标实有风湿、湿热、气滞、血瘀等。窦国祥教授从医60余年,善于治疗肾脏疾病,尤其对慢性肾炎蛋白尿颇有研究,现将其临床经验总结如下。

脾气下陷、肾关不固为慢性肾炎蛋白尿发病的关键病机

窦教授认为此病的发病关键在于脾肾,脾主运化、升清,且有固摄之力,能把水谷精微之精气上输于肺并散布全身[4]。若外感风寒之邪、饮食失调、劳倦过度或素体脾虚等影响机体,脾气下陷,运化及统摄能力不足,精微物质失于升散,不能上输而下行,与湿浊相杂从下而走,发为蛋白尿;肾主藏,肾精的封藏能力有赖于肾阳的温摄,肾阳不足,肾关不固,肾精外泄而发为蛋白尿。根据五行生克理论,脾肾之间又可以相互传变,共同致病。如《难经·五十三难》曰:“假令心痛传肺……脾传于肾……七传者死也”。李东垣云:“脾胃气虚,则下流于肾”。《普济本事方》中还把脾肾两者的关系比作“鼎”与“火”,如,“譬如鼎斧之中,置诸米谷,下无火力……其何能化”,指出若肾阳虚衰,真火不充,则脾胃不能正常腐熟运化水谷,精微无以升则下。而肾藏精功能又依赖于脾运化水谷的濡养,脾虚则肾精不藏、肾关不固,二者相互影响,加重病情。故脾气下陷、肾关不固为发病之关键病机。

慢性肾炎蛋白尿大多伴有水肿症状,此症与脾肾关系也十分密切。蛋白质类似精气,长期蛋白尿,精气丢失严重,不能充分濡养脏腑,损及脾肾;脾肾两虚,水液失运,气化失常,聚集而成湿,水湿不化可出现颜面部浮肿、下肢水肿之症。水湿停聚反过来又会损伤脾肾。《伤寒杂病论》亦有提到水肿可从脾肾论治:“夫短气有微饮……桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。

立足脾肾、分期论治是慢性肾炎蛋白尿的主要治则

窦教授认为,慢性肾炎蛋白尿临床上虽多有水肿的表现,但在治疗上不主张以利水消肿为主,以免使肾气愈伤,脾气愈陷,而以升阳益气、温补脾肾之法为主,固摄利水为辅。常用药有党参黄芪、山药、白术茯苓、芡实、莲子肉、仙茅、淫羊藿等,辅以菟丝子、覆盆子五味子等益肾固精之品,及花生衣、蚕豆衣、白扁豆衣、乌豆衣等利水之品。慢性肾炎蛋白尿的不同阶段、不同时期,疾病的病情程度、病症阴阳变化各有不同,窦教授在临床中对此病的治疗在立足脾肾的同时,还主张分期施治。

慢性肾炎早期,尿蛋白较少,仅表现为微量白蛋白或尿蛋白(+),部分患者可无尿蛋白。患者以脾阳虚为主。此期患者表现为轻度水肿,面色萎黄,怕冷,疲乏无力,食纳差,腹胀便溏,偶有恶心呕吐,舌淡苔薄白边有齿痕,脉濡细。治以温中健脾、行气利水。方用黄芪补中汤、实脾饮加减。若水肿不显,可去猪苓。

在慢性肾炎中期,尿常规可见尿蛋白(++)~(+++)。患者以肾阳虚为主,表现为中度或高度浮肿,尿少,面色白,腰酸肢冷,神萎倦怠,咳嗽气急,舌质淡,苔薄白,脉沉细。治以温阳利水。方用真武汤、五苓散加减。腹胀者加厚朴、木香;腹中寒冷者加干姜;气喘咳嗽者加麻黄;水气上逆者加葶苈子;少尿者加商陆或黑白丑。

慢性肾炎后期,部分患者病情好转,但长期蛋白丢失可致气血生化乏源,患者多有气血不足、脾肾两亏之象,表现为疲乏无力,少气懒言,面色无华,头晕耳鸣腹胀纳呆,面部及双下肢微肿,舌淡苔薄白边有齿痕,脉软弱无力。治以气血双补,健脾益肾。方用大补元煎或参芪五苓散加减,亦可选用中成药金匮肾气丸、归脾丸、十全大补丸等。

随着病情的进展,病情控制不佳者,如患者长期尿蛋白(+++),易发展至严重肾功能衰竭,可出现氮质血症、酸中毒、尿毒症。此期患者面浮肢肿,面色暗灰,疲乏无力,腹胀胸闷,恶心呕吐,口中有尿臭味,自觉皮肤瘙痒,畏寒怕冷,嗜睡,尿少或无尿,大便溏或泻下青绿溏便,苔多白腻,舌质淡胖,脉濡细,有高血压病者脉弦紧。治以温阳泄浊,方用附子理中汤、疏凿饮子加减。胃气上逆、恶心呕吐者加代赭石,或玉枢丹二分吞服;湿阻化热者加姜竹茹、川黄连;尿少者加猪苓、车前子等。

统筹兼顾、因人而治是治疗慢性肾炎蛋白尿的重要方法

慢性肾炎蛋白尿患者在疾病发生发展过程中往往伴随着水肿、高血压贫血、尿隐血等,窦教授认为临床上如果仅限于治疗蛋白尿,并不能完全改善患者的病情,应根据患者的临床症状及体征,统筹兼顾、因人而治[5]。

慢性肾炎伴水肿日久迁延难愈者,为难治性水肿,此类患者多伴气滞血瘀,单用利水不能缓解,应益气活血化瘀以推动利水,临床可用大剂量黄芪党参丹参3味药,也可加用益母草、水蛭、泽兰叶。腰肿甚、有腹水者,可选用黑白丑、商陆。

慢性肾炎伴高血压病者,多为下虚上盛之证,即肝肾阴虚、肝阳上亢,临床可见头痛眩晕,面色潮红,心悸失眠,腰膝酸软,肢体微肿,舌红,苔薄微黄,脉细弦。治以育阴潜阳。方选地黄饮子或杞菊地黄丸加减。视物不清加决明子、女贞子;头晕头痛较甚者,加野菊花、石决明、钩藤,亦可加泽泻、牛膝二味引火下行。窦教授还常用六月雪治疗肾性高血压或肾动脉硬化者。现代药理学研究发现,六月雪可提高肾血流量,修复损伤的肾小球基底膜,并可促进纤维组织吸收,达到消除尿蛋白的作用[6]。

慢性肾炎伴贫血者,多为脾肾两虚、气血不足,肾精不能化血,患者可服用十全大补丸合金匮肾气丸,坚持3个月以上可见效。若偏阴血不足者,可选用六味地黄丸加党参黄芪丹参等;若面色苍白、贫血较重者,应配以血肉有形之品,如阿胶、龟板、鳖甲、鱼胶等,平时饮食中可适当增加鸭血、猪血的摄入。血红蛋白在70g/L以下者,应中药西药同治,以免延误病情。

慢性肾炎伴血尿者,湿热蕴结下焦,热伤血络,迫血妄行,血随尿出,治疗上以清热利湿、凉血止血为主。常用白茅根、小蓟、侧柏叶、鹿衔草、瞿麦、墨旱莲、女贞子等。伴肌酐、尿素氮轻度增高,可加用泽泻、六月雪。

善用验方,蚕豆衣制剂是治疗慢性肾炎蛋白尿的用药特色

窦教授不拘泥于古人名方、经方,有时亦根据临床经验及民间验方治疗慢性肾炎蛋白尿,最常用的即为蚕豆衣制剂[7]。蚕豆衣即蚕豆种皮,关于蚕豆衣对慢性肾炎的实验研究较少见,窦教授在临床实践中发现蚕豆衣可治疗慢性肾炎,降低尿蛋白,在改善贫血、升高血红蛋白方面亦有效果,并在实验研究中发现蚕豆衣可减轻白介素-6对肾小球系膜细胞生长的促进作用,以及减轻白介素-8对中性粒细胞、T细胞等炎症细胞的趋化作用,从而减轻肾脏的肾小球系膜细胞生长增殖和炎症损伤[8]。

中医认为,蚕豆衣性味甘平,可渗湿利尿、健胃止渴。中医研究院《中医验方汇编》第一辑记述:“陈蚕豆(数年者最好)120g,红糖90g,将蚕豆带壳和红糖放砂锅中添清水5茶杯,以文火熬煮至一茶杯,服”。云南《中医验方》记:“虫蛀蚕豆160g,炖猪肉吃”。窦教授在该验方基础上加以改进,采用蚕豆衣20斤、红糖5斤,煮成蚕豆衣糖浆制剂5000mL,分装50瓶,每次服用20~30mL,3次/d,空腹服用,临床用于治疗慢性肾炎尿蛋白(+)~(++)时,疗效显著。故建议尿蛋白(++)以下者,可用蚕豆衣制剂治疗,或患者家中自行制备蚕豆衣糖浆,糖尿病患者应减少红糖用量。如患者出现严重水肿、酸中毒、水电解质紊乱等宜配合西医治疗。

病案举例

患者某,女,30岁,于2016年8月18日来诊。初诊:3年前患慢性肾小球肾炎,曾用激素治疗效果不显,3年来,尿蛋白在(+)~(+++)间波动。半月前感冒后下肢水肿加重来就诊。刻下:食少纳呆,恶心,无呕吐,四肢乏力,腰膝酸软,微畏寒,大便溏,尿量偏少,睡眠欠佳。查体:血压130/85mmHg,面色暗黄,颜面浮肿,心肺(-),腹软,无压痛反跳痛,双下肢凹陷性水肿,舌体胖苔滑润边有齿痕,脉濡弱。腹部B超示:双肾区炎性改变。生化示:肌酐268μmol/L,尿素氮12mmol/L,尿酸420μmol/L,白蛋白30g/L。尿常规:隐血(+),尿蛋白(++)。西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:水肿病(脾肾气虚、湿浊内生)。治以补脾益肾、渗湿化浊。方用参芪五苓汤加减。处方:黄芪40g,党参20g,丹参30g,猪苓、茯苓、泽泻、白术桂枝、制附子、金樱子各10g,六月雪、芡实各30g。14剂,每日1剂,水煎,分3次服用,餐前1h服用。

连服两周后,患者面部及双下肢水肿减轻,食欲好转,大便仍有不成形,尿量转正常。继用上方两周,面部及双下肢已无水肿,大便成形,查生化示:肌酐160μmol/L,尿素氮8mmol/L,尿酸298μmol/L。尿常规正常。后患者坚持服药,随访至2017年6月,检查结果均正常。

按:窦教授常用参芪五苓汤加减治疗肾阳虚衰型慢性肾炎蛋白尿,该方由五苓汤加黄芪党参丹参、六月雪而成,名为参芪五苓汤。方中黄芪甘、微温,益气固摄、利水消肿,为君药,《汤液本草》曰:“又补肾脏元气”。《本草正义》云:“脾土虚弱,清气下陷者最宜”。党参白术益气健脾燥湿,《本草正义》云:“党参力能补脾养胃……健脾运而不燥”。桂枝附子温肾利水、助膀胱气化。泽泻甘咸,入肾与膀胱,利尿渗湿。茯苓、猪苓同用有二苓汤之意,二者均有利水之功,茯苓利水稍弱,却可健脾,猪苓利水力强,二者合用,健脾利水,标本兼治。金樱子、芡实益肾固精,有助降低蛋白尿。水肿日久者,多伴血瘀,若见水利水,效果并不佳,配以丹参、六月雪活血化瘀,使血行而水行,水肿自消。

小结

综上所述,窦教授认为脾气下陷、肾精不固是慢性肾炎蛋白尿发生的基本病机,治疗应从脾肾着手,根据该病的不同时期及阴阳变化,升阳益气、温补脾肾、固摄利水,用药之时应注意攻逐有度,不可过伐。临床上还应根据患者水肿、高血压贫血、尿隐血等症状,统筹兼顾、因人而治。

来源:中国民间疗法作者:封慧朱欣轶王长松王志鹏严晶缪志伟

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