赵玉庸治疗肾性血尿经验

发布时间：2020-02-15 00:00:00

肾性血尿即肾小球性血尿，以尿中出现红细胞，并伴有尿红细胞形态学、尿红细胞容积曲线改变为特征。对于肾性血尿的治疗，现代医学尚无有效的治疗方法及药物，中医药辨证分型与辨病相结合治疗肾性血尿，疗效确切，优势明显[1]。

赵玉庸教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事肾脏疾病的临床诊疗与研究工作，提倡“肾络瘀阻”为慢性肾脏病的病机关键，采用益气活血通络之法治疗慢性肾脏病，疗效卓著[2,3]。笔者有幸侍诊赵玉庸教授多年，兹将赵玉庸教授治疗肾性血尿的辨治经验总结于下。

病因病机的认识

肾性血尿属中医“血证”“尿血”的范畴。赵玉庸教授概括肾性血尿的病机特点为虚、热、瘀，以虚为本，以热、瘀为标。虚、热、瘀互为因果，相互影响。

虚多以肺脾肾三脏亏虚为主，《血证论·脏腑病机论》云：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾”。若脾之统血无力，导致血溢脉外，下输膀胱则成血尿；《医学衷中参西录·理血论》认为：“命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也”。肾之阳气不振，固摄无权，血液逸行，或肾的阴精不足，虚火灼络，皆可成血尿；《血证论·尿血》曰：“肺虚不能治节其下，以致尿后渗血”，指出肺气虚对尿血的发生亦有重要的影响。

热邪内扰可以引起肾性血尿。《血证论·吐血》云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢”。风寒之邪郁而化热，风热、湿热之邪犯肾，戳戮肾脏，血尿由生；或阴虚生热，或气郁化火，热迫血行，血不循经，皆可成血尿；《医宗金鉴》言：“心热伤于血分，热气传入于胞，日久则尿血同出，遂成血淋”，强调了心火旺盛，亦可导致血尿。

脏腑虚损日久，热邪内扰皆可引起瘀血阻滞，形成肾络瘀阻。气为血之帅，血的运行依赖于气之推动，脏腑气虚、气滞皆可致血行不畅，而成瘀血；津血同源，阴津亏耗，或热邪内扰，煎津炼液，则血行滞涩，瘀血由生；久病入络，也可形成血瘀；肺脾肾三脏制水无力，水液代谢失常，形成痰饮、水湿，阻碍血液运行，亦成血瘀；瘀血的形成又可加重脏腑虚损，亦可影响气的运动和水液代谢，故气虚、气滞、痰饮、水湿、瘀血互为因果，互相影响，罹病日久，阻于肾络，胶腻难去。可见，不仅是瘀血，痰饮、水湿等多种病理产物皆可阻于肾络，导致“肾络瘀阻”。因此，赵老师认为，“肾络瘀阻”是肾性血尿论治的关键和核心。

辨治方药

赵玉庸教授针对肾性血尿“肾络瘀阻”的发病机制，选用益气凉血之品配合虫类通络药物，组成“通络宁血方”经验方。方药组成：黄芪、龟板、蝉蜕、僵蚕、小蓟、白茅根、茜草、花蕊石、三七粉、翻白草。方以黄芪益气以助五脏运化，《本草逢原》载：“黄芪能补五脏诸虚，通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞”，药理研究证明，黄芪亦有减轻肾间质纤维化、抑制肾小球硬化、干预肾小球系膜细胞的增殖等作用[4]；蝉蜕、僵蚕、龟板等虫类药物飞走升降皆有，“灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，颇合“肾络瘀阻”之病机，以“飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不至，无坚不破”，以期达益肾复络之功，龟板味厚气浊善滋肾损，又可清热凉血，补清通皆有，甚合病机；小蓟、白茅根等药凉血止血不留瘀，茜草、花蕊石、三七粉等品化瘀止血而不伤正；翻白草为赵老师经验用药，对减轻肾性血尿确有良效，药理研究显示，翻白草可以抑制肾小管上皮细胞增殖，抑制肾小管上皮细胞转分化[5]，以上诸药共奏益肾通络止血之功。

阴虚内热，咽干口燥，五心烦热者，加生地黄、元参以滋阴清热；脾虚大便稀溏者，加茯苓、焦白术以健脾止泻；肾虚腰痛者，加桑寄生、川断等以补肾强腰；肺虚易外感者，加党参、防风等品以益气固表；肝火旺盛，急躁易怒者，加牡丹皮、栀子、青黛以清肝泻火；心火旺盛心烦失眠者，加黄连、莲子心等以清心降火；有湿热者，加薏苡仁、积雪草、土茯苓以清热祛湿；风寒感冒者，加荆芥、防风、麻黄以解表散寒；风热感冒者，加薄荷、银花、连翘以辛凉透解；对于有水肿者，加车前子、椒目、冬瓜皮等以利水消肿。

病案举隅

患者某，男，32岁，2015年5月26日初诊。血尿反复性发作3年，小便颜色加深1周。3年前因上呼吸道感染后出现肉眼血尿，于某医院肾穿刺活检提示IgA肾病，经中西医治疗后肉眼血尿消失，但镜下血尿仍持续不愈。现症见：腰痛，自汗盗汗，咽干口干，多食易饥，舌暗苔薄黄，脉细滑。尿常规：潜血：（+++）；蛋白：（+-）；尿沉渣镜检红细胞：20～25个/HP；尿红细胞形态学检查示：变形率80%，呈环形、球形。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：尿血；证属：气阴两虚，肾络瘀阻；治以益气滋阴，通络止血；方用：通络宁血方加减。组成：黄芪20g，玄参15g，金银花15g，龟板15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，翻白草15g，小蓟15g，白茅根15g，花蕊石15g，茜草15g，乌贼骨15g，熟地黄30g，山茱萸12g，桑寄生10g，续断10g。28剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2015年6月23日）：诸症减轻，仍多食易饥，寐可，二便调，舌暗苔薄黄，脉细滑。尿常规：蛋白：（+-）；潜血：（++）；尿沉渣镜检红细胞：10～15/HP。见效守方。前方去桑寄生、续断，加黄连10g，积雪草30g，灵芝15g。28剂，水煎服，每日1剂。

三诊（2015年7月21日）：患者精神可，无不适。舌淡红苔薄白，脉细缓。尿常规：蛋白：（-）；潜血：（+）；尿沉渣镜检红细胞：4～6/HP；尿红细胞形态学检查示：变形率40%，呈环形、球形。前方减黄连、熟地黄、山茱萸，加焦白术12g，防风12g。56剂。水煎服，每日1剂。

四诊（2015年9月18日）：服药后患者无不适，纳寐可，舌淡红苔薄白，脉细缓。尿常规：潜血（-）。令继服前方半年，随访一年余患者无复发。

按：本案患者自汗盗汗，咽干口干，多食易饥，脉细当属气阴两虚无疑，其因3年前外感而引发血尿，《诸病源候论·小便血候》载：“风邪入于少阴则尿血”。风邪侵袭机体，直捣肾络，而成血尿，血尿的反复不愈，致使肾络瘀损，肾脏机用失职。故治以益气滋阴、活血通络为法。以“通络宁血方”为基础，加熟地黄、山茱萸取六味地黄丸之意，滋肾阴以制胃火；乌贼骨性善收涩，合茜草取《黄帝内经》“四乌鲗骨一芦茹丸”之意，用以收涩下焦肆妄逸行之血；足少阴肾经从“肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙”，对于肾脏病，伴有咽喉不利者，赵老师常注重滋阴清热利咽类药物的应用，如金银花、玄参等，以求咽清肾静。二诊疗效显著，故守方进退，加黄连以清胃热，加积雪草增强降蛋白的功用，用药日久，恐肝脏失用，故加灵芝保肝护肝。三诊患者已无不适，故去苦寒之黄连，滋腻之熟地黄、山茱萸，加焦白术、防风健运脾胃，固护肌表。四诊患者尿血已基本痊愈，各项化验指标均已尽正常，守方继服半年，随访一年，未再发作。