慢性肾脏病医宏观辨证的现状及微观辨证的临床意义

发布时间：2020-09-05 00:00:00

无症状性慢性肾脏病辨证应用刍议

慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）作为临床常见的内科疾病，常发病隐匿，早中期临床症状多不明显，患者没有明显不适，通过尿常规等检查才被发现和确诊。Meta分析显示，2002—2014年中国成年人群CKD发病率达13.4%，女性患病率高于男性，农村略高于城市，患病率随着年龄增长而升高[1]。该病早期知晓率低，多预后不良，临床早期干预和治疗极有必要。西医目前尚无特效疗法，且药物不良反应较多，结合中医疗法治疗有一定的临床优势，效果明显，应予以深入研究。

1慢性肾脏病西医诊断及临床特点

CKD是一组以肾脏结构和/或肾功能长期异常为特点的临床综合征。肾脏结构或功能异常≥3个月，即可被诊断为CKD，并根据肾小球滤过率（eGFR）分为5期[2]。从临床特点看，该病在发病初期甚至中期多无明显临床症状，虽有泡沫尿、夜尿增多、血压高、贫血及轻度水肿等临床表现，但因进展缓慢，患者多无明显自觉症状。若蛋白尿、血尿等持续存在，预示肾脏病缓慢进展，最终可造成肾小球硬化、间质纤维化等；一旦出现乏力、水肿、气喘、纳差、呕恶及尿少等症状，该病可能已进入尿毒症期。西医临床非常重视对蛋白尿的控制或消除，以此达到延缓病情进展，甚至临床治愈的目的。

2现代中医对蛋白尿病因病机的认识

中医医籍无蛋白尿之说，现代中医对此皆以精微物质论之，为肾虚失于固摄所致。传统中医运用中国古代传统哲学观念，认为气为构成世界的本源物质，有“天地合气，命之曰人”，以及“人之所生，全赖乎气”之说。《素问·五常政大论》言：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”生命本源于气，为气形成的精微物质组成，后天离不开水谷充养，水谷入胃，受纳腐熟，经脾之运化，化生为气血，营运周身，濡养五脏六腑及四肢百骸；肾为封藏之本，受五脏六腑之精气而藏之。人感外邪或内伤，致脾失健运，肾脏受损，固摄无权，精微外泄。尿中蛋白源于水谷，本为精微营养物质，但脾肾虚损，失于统摄，使之成浊，肾病遂生[3]。肾病日久，浊邪难除，与水湿、湿热及瘀血等病理产物胶结，持续为害，缠绵难愈。

3中医宏观辨证的现状及微观辨证的临床意义

整体观念与辨证论治是中医的精髓。辨证论治为东汉医圣张仲景所创，《伤寒杂病论》中六经辨证方法科学、系统地论述了外感疾病发生、发展的演变规律和诊治规则，极具临床实用价值，沿用至今。由于受历史及客观条件的限制，中医诊治方法依赖于“有诸内者，必形诸外”“司外揣内”“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”的宏观辨证方法，从宏观角度把握疾病本质。《丹溪心法》言：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”中医不断发展，逐渐形成六经辨证、八纲（气血、阴阳、表里、脏腑）辨证及卫气营血辨证等理论，临证时通过望闻问切、四诊合参，从整体角度对患者疾病进行辨证，制定治疗原则、遣药组方，既能对某一病证进行对症治疗，又能对疾病进行宏观调控。但现代医学发现临床外在表现不能完全反映其内在疾病本质，诸多隐匿性疾病常不具备明显的临床症状，单靠传统中医辨证论治原则难以诊治。以无症状性CKD为例，该病发病率较高，但发病前期无明显临床症状，一般通过尿常规、肾病理检查才得以发现，中医无法辨证施治，必须结合现代技术手段，对疾病的微观认识进行完善与补充。基于中医理论，从微观辨证入手，获得辨证的标准或证据，才能准确把握疾病的本质，突破传统宏观辨证的局限性，取得更好的临床疗效[4]。

4微观辨证在无症状性CKD的具体应用

针对无症状性CKD患者，笔者临床根据血液流变学、血常规、尿常规、肾功能以及肾脏彩超等检查手段，查询微观辨证的详实依据，基于中医相关理论，客观把握临床应用指征，做到正确微观辨证[5]。笔者总结微观辨证证据与宏观辨证证型关系：血液流变学异常，血液黏稠度高，提示患者存在血流运行不畅甚至凝血的现象，与血瘀证或气滞血瘀证相符；血脂异常，表现为高血脂状态，结合患者平日多食膏粱厚味，脾胃损伤，脾失运化，可辨为痰湿内蕴证；病程日久，肾功能明显损伤，彩超显示双肾实质回声增强等，与中医“久病入络”相符，也可根据腰痛、倦怠、水肿、口咸等临床症状，辨证为瘀血阻络、湿毒内蕴、脾肾阳衰等证。

5病案举隅

患者，男，52岁，2019年7月16日初诊。主诉：反复查见蛋白尿2年余。患者2年前尿常规检查见蛋白尿（+++），无任何不适症状，多次复查蛋白尿均为阳性，24h尿蛋白定量最高为2g，曾至当地市中心医院肾内科就诊，确诊为CKD。因患者拒绝肾穿，遂予以缬沙坦和黄葵胶囊等口服治疗（具体用药不详），但蛋白尿仍持续，为求进一步治疗遂转至我院。接诊时未见水肿、乏力等不适，纳眠可，亦无头晕及头痛等，四诊无证可辨，查血脂、血液流变学、肾功能及彩超等，提示蛋白尿（+++），尿微量白蛋白952mg/L，血液流变学提示血液黏稠度偏高，结合其病史较长，中医诊断：慢性肾炎。辨证为气滞血瘀，兼肾虚不固。治以益气补肾，活血通络。予以六味地黄汤与桃红四物汤加减治疗。方药组成：熟地黄15g，山萸肉12g，山药12g，牡丹皮9g，茯苓9g，丹参15g，桃仁12g，红花9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，牛膝12g，黄芪30g，芡实15g，金樱子肉15g，石韦9g。水煎，每日1剂，分早晚2次服用。忌辛辣、油腻等。患者服用半个月后，复查尿常规示蛋白尿（+），尿微量白蛋白430mg/L，上方加地龙12g。继服1个月后复查，蛋白尿转阴，尿微量白蛋白60mg/L，遂嘱其守方。继服3个月余后复查尿蛋白为阴性，尿微量白蛋白30mg/L，嘱其停服汤药，改为肾炎康复片（天津同仁堂集团股份有限公司，国药准字Z01940029）口服，以善其后。