慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是在各种慢性肾脏病基础上肾功能渐进性减退直至衰竭的一种临床综合征[1]。该病以肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现，其因发病率高、患者生活质量低及经济负担重，已成为严重危害全球公众健康的疾病，延缓CRF进程以提高患者生活质量具有重要的社会学及经济学意义。孙岚云主任师从国医大师张大宁教授，从事临床工作数十载，积累了丰富的临床经验，擅长以补肾活血法针药灸并用治疗肾脏疾病，效果显著，现将其治疗CRF经验介绍如下。
1病因病机
孙岚云主任认为，CRF病位在肾，与脾、三焦相关；主要病机是肾虚血瘀；水湿泛溢、痰浊内蕴是疾病进行性发展的关键；该病属本虚标实，以脾肾两虚为本，瘀血、痰浊、湿毒为标。
1.1本虚
肾者受五脏六腑之精而藏之，精之处也。肾气亏竭，或因先天禀赋不足，或因后天久病过劳，肾中无气，则阴中无阳，精不化气；气化不利，则无力推动水液运行，脾不散精，膀胱津液不能出，故水道不利；水液运化受阻，则毒素蓄积潴留，形成瘀血、痰浊、湿毒等病理产物。故肾气壮，则水还于肾；肾气虚，则水散于皮。肾主元气，天一之水生焉，水之虚实，皆本于肾；脾为土脏，喜燥恶湿，诸湿肿满，皆属于脾。肾气充足，才能温煦脾阳；脾气生化，才能充养肾阳。脾肾两虚，气不得化，水不得行，传化不能，三焦通路受阻，继而为病。故《医宗必读·虚劳》云：“水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”
1.2标实
肾虚血瘀为CRF之始，但疾病缠绵难愈应责之于水湿痰浊。《景岳全书》言：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。”肾虚关门不利，不能制水，水湿泛聚则生痰；脾虚则无以散精，津液凝聚则为痰。正如《景岳全书》言：“盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”脾肾两虚，水不化气，阴不从阳，湿由内生，水湿泛溢，痰浊阻滞，气机被遏，血运不利，日久成瘀成毒，停积水道三焦，如《医林改错》言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”停积的瘀血湿毒进一步阻遏气机，使脾肾气更虚，二者互为因果，正是CRF病情迁延日久、渐进性加重的原因。
2补肾活血法
CRF肾虚血瘀证，兼有水湿泛溢、痰浊内蕴，治宜扶正祛邪，以补肾活血法为基本治疗大法，兼祛湿化浊，健脾排毒。孙岚云主任认为，针灸可调畅脏腑经络气机，平衡阴阳，针药灸并用，相辅相成，可提高疗效。如《备急千金要方》言：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也……知针知药，固是良药。”研究显示，针药并用治疗原发性慢性肾病总有效率高于单纯使用中药[2]。
2.1补肾活血针法
补肾活血针法是依据国医大师张大宁教授补肾活血法所创制的一套针法，通过针灸治疗手段，将补肾与活血相结合，通过补肾促进活血，通过活血加强补肾，加之健脾祛湿、涤痰利水、化瘀排毒，以减少病理产物的蓄积，调畅气机，平衡阴阳，达到延缓CRF进程的目的，改善患者症状。主穴：太溪、肾俞、京门、血海、关元、气海、膈俞、膻中、三阴交。脾肾气虚，配太白、足三里以健脾益气；肝肾阴虚，配太冲、悬钟以滋补肝肾；水湿泛溢，配飞扬、阴陵泉、中极、复溜以利水渗湿；湿毒蕴结，配天枢、上巨虚、丰隆降浊排毒。操作方法：患者取坐位，太溪、京门直刺10～20mm，关元、三阴交、气海直刺20～30mm，行捻转补法30s；血海直刺20～30mm，行捻转、提插泻法30s；膻中向腹部方向平刺10～20mm，行平补平泻30s。上述诸穴中捻转补法的捻转角度<180°，频率>120次/分；捻转、提插泻法的捻转角度>180°，频率<60次/分，提插幅度>5mm，频率<60次/分。肾俞直刺10～20mm，行快针，捻转补法，不留针；膈俞向椎体方向斜刺5～15mm，行快针，捻转泻法，不留针；气海、关元行温针灸，将点燃的艾段插入针柄2/3，针下垫不可燃硬纸防艾灰烫伤皮肤，每次1壮；余穴留针30min，每日1次，每周5d,2周为1个疗程。
太溪者，肾脉也，真元之气聚于斯。太溪属足少阴肾经，为足少阴之原穴，气血所注之处。《灵枢·九针十二原》云：“阴中之太阴，肾也，其原出于太溪。”“五脏有疾，当取之十二原。”肾为生气之根，肾经为十二经之本，太溪既为肾经原穴，可主一身元气之盛衰，肾气竭则太溪绝，故太溪为君穴。肾俞、京门、关元、气海、膻中、血海、膈俞为臣穴。肾俞配京门属俞募配穴法，俞募二穴，一前一后，一阴一阳，经气互通，气血相应。募在阴，可从阴引阳；俞在阳，可从阳引阴；俞募相配，能通应脏腑，调和气血，加强疗效，故肾俞与京门二者相配具有加强补肾益气的作用。关元是元阴元阳交关之所，故关元具有培肾固本之功。《太平圣惠方》言关元：“但是积冷虚乏病，皆宜灸之。”研究显示，艾灸关元可抑制微炎症，减轻蛋白渗出，改善肾功能[3]。气海为生气之海，由元气所生，可培补元气。《类经图翼》曰：“吾养生无他术……使气海常温尔。”膻中为气会，大气之所在，膻中之宗气主上焦息道，亦有提壶揭盖之功，十二经脉以大气为尊，故膻中可包举一身之气。血海属足太阴脾经，为治疗血证的要穴，所生之血在此聚集。《金针梅花诗钞》曰：“缘何血海动波澜，统血无权血妄行。”可见，血海具有活血化瘀、补血养血、引血归经的作用，可治疗血分诸病。研究表明，针刺血海可改善血液高凝聚状态，促进血液循环[4]。膈俞为八脉交会之血会，《类经图翼》言其功效：“此血会也，诸血病者，皆宜灸之。”三阴交为佐穴，可健脾利湿、活血益肾，凡属肝、脾、肾三经之证者，统能治之。研究显示，三阴交可调节膀胱张力，改善夜尿频多，降低蛋白尿[5]。
2.2补肾活血肾衰方
补肾活血肾衰方由黄芪、丹参、赤芍、大黄炭、茵陈、海藻炭、土茯苓、白术、川芎、大黄、败酱草组成。方中黄芪为君药，温补肺、脾、肾之气。现代研究表明，黄芪甲苷可降低炎症因子表达，改善体内氧化应激状态，改善肾功能[6]。丹参、川芎、赤芍活血祛瘀，为臣药。研究表明，丹参素有“一味丹参，功同四物”之说，合川芎、赤芍可调和气血，行滞化瘀。研究表明，丹参主要活性成分丹参酮可减轻肾损伤[7]，赤芍能降低血脂、抑制肾脏纤维化[8]，川芎主要成分洋川芎内酯A可改善肾间质纤维化[9]。茵陈、土茯苓除湿消水，分清祛浊。研究表明，茵陈提取物对糖尿病肾病大鼠有较好的降糖、降脂、抗氧化应激及保护肾脏的作用[10]。土茯苓总黄酮能改善肺癌小鼠肾氧化损伤[11]。大黄炭、海藻炭吸附毒素，配以大黄、败酱草泄腑排毒。白术补益脾气，善消痰水，尤利肾中之湿、“腰脐之气”。
3验案举隅
患者，女，54岁，于2019年9月6日初诊。主诉：间断性水肿8年，加重伴乏力1周。现病史：患者8年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，就诊于当地医院，查尿常规：尿蛋白（±），血肌酐109μmol/L，诊断为CRF，予中药汤剂治疗2个月，水肿消退，血肌酐降至正常范围，后因病情反复于多家医院治疗，血肌酐在80～120μmol/L范围波动，水肿间断发作；1周前自觉水肿较前加重，伴有乏力，为求进一步诊治，遂于我院就诊。症见：颜面及双下肢水肿，乏力倦怠，腰部酸痛，畏寒肢冷，腹胀满，纳少，夜寐不安，夜尿频，大便每日1行，舌暗淡，苔白腻，脉滑。血压120/76mmHg(1mmHg≈0.133kPa）。尿常规：尿蛋白（+++），血尿素氮10.32mmol/L，血肌酐178μmol/L，血尿酸354μmol/L;24h尿蛋白定量为2.76g/24h。西医诊断：CRF。中医诊断：水肿-阴水。辨为肾虚血瘀，水湿泛溢证。治以补肾活血，利水消肿。针灸处方：太溪、肾俞、京门、血海、关元、三阴交、气海、膈俞、膻中、太白、足三里、飞扬、阴陵泉、中极、复溜、天枢、丰隆。操作：太溪、肾俞、京门、关元、三阴交、气海、太白、足三里行捻转补法，血海、飞扬、阴陵泉、中极、复溜、天枢、丰隆行捻转、提插泻法，膈俞行捻转泻法，膻中平补平泻法，肾俞、膈俞行快针，不留针，气海、关元行温针灸，余穴留针30min，每日1次，每周5d，共2周。中药处方：黄芪30g，丹参10g，大黄炭10g，茵陈10g，土茯苓10g，白术10g，川芎10g，大黄3g，败酱草10g，薏苡仁10g，车前草10g，茯苓皮30g，桂枝10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。
2019年9月20日二诊：患者颜面及双下水肢肿较前减轻，仍感腰痛乏力，腹胀满缓解，时有畏寒肢冷，纳可，夜寐欠安，夜尿次数多，尿量可，大便日行2次，舌暗苔白，脉沉细。实验室检查：尿常规：尿蛋白（++），血尿素氮10.07mmol/L，血肌酐152μmol/L，血尿酸353μmol/L,24h尿蛋白定量为1.7g/24h。继予针药灸治疗2周，针灸治疗去天枢、丰隆，加命门捻转补法，行快针，余穴同前；中药治疗去大黄、败酱草，加益智仁10g，乌药10g。
2019年10月4日三诊：患者颜面及双下肢水肿减轻，偶有腰酸乏力，纳可，夜寐欠安，夜尿2次，大便可，舌暗苔白，脉沉。实验室检查：尿常规：尿蛋白（++）。继予治疗2周，针灸治疗去飞扬、阴陵泉、中极、复溜，加神门、内关平补平泻，余穴同前；中药治疗去茵陈，减茯苓皮至15g，加远志、龙眼肉各10g。
2019年10月28日四诊：患者水肿退，纳寐可，二便可，舌暗苔白，脉沉。尿常规：尿蛋白（+），24h尿蛋白定量为1.13g/24h。患者病情稳定，嘱其规律随诊。
按语：本案患者为老年女性，水肿反复，因水湿为阴邪，日久伤及脾肾阳气，阳气不充无以蒸化水液，水液停积，血液阻滞，水湿泛溢三焦，进而再次伤阳，病程迁延日久，肾虚血瘀更甚，故造成水肿反复发作。一诊患者颜面及双下肢水肿，乏力倦怠，腰部酸痛，畏寒肢冷，夜尿频，属肾虚血瘀、水湿泛溢之证，急则治其标，故治疗以利水消肿为先；针灸配以飞扬、阴陵泉、中极、复溜以利水，天枢、丰隆以排毒，中药以茯苓皮配伍桂枝，意在通阳利水。二诊患者水肿较前减轻，夜尿仍未改善，肾阳失于温煦，肾气不得固摄，故表现为夜尿频多，治疗着重于温补肾阳、固精缩尿，针灸去天枢、丰隆，加命门捻转补法，中药去大黄、败酱草，加益智仁、乌药，以期温肾壮阳，从而改善夜尿症状。三诊患者水肿渐消，但仍有夜寐不安，故辅以安神助眠，同时缓解患者焦虑心情。治疗始终，皆以补肾活血为根本，兼顾利水祛湿化痰。
4小结
CRF病程缠绵，病情复杂，孙岚云主任认为其病位在肾，兼及脾与三焦，主要病机是肾虚血瘀，疾病进行性发展的关键是水湿泛溢、痰浊内蕴，临床以补肾活血法针药灸并用治疗该病，疗效良好，值得推广。
来源：中国民间疗法作者：胡梦艺孙岚云
天津中医药大学天津市中医药研究院附属医院
