付滨治疗肾性蛋白尿经验及验案举隅
蛋白尿不仅是肾脏疾病的表现，而且在肾脏慢性病变的进行性发展中有独立性的重要作用[1]，因此减少蛋白的排泄、减少蛋白尿，对保护肾功能、延缓肾衰竭至关重要。传统中医文献中无蛋白尿的记载，由于白蛋白大量丢失，血浆胶体渗透压下降，患者出现全身浮肿、乏力、气短、腰痛等症状，故将其归属于中医“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴。付滨教授，主任医师，硕士研究生导师，业医30余年，潜心钻研蛋白尿的病机与治疗，认为肾病进展符合正虚邪恋的病理机制，临证从肾、脾、肺、风、血治疗肾性蛋白尿，疗效显著。笔者有幸从师付滨教授，现将其经验介绍如下。
1病因病机
付滨教授认为，蛋白尿为虚实夹杂、本虚标实之证，正气亏虚、余邪留恋是该病的基本病机。本虚责之于肺、脾、肾虚损，肺失治节、宣降，脾失统摄、升清，肾失封藏、气化，精微外泄，发为蛋白尿，且蛋白尿患者常伴水肿，纠正水肿有助于减少蛋白尿。《景岳全书·水肿论治》载：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急。”“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”标实主要为风邪及瘀血，邪恋不祛，又易损耗正气，诱发和加重蛋白尿。
2治疗经验
基于蛋白尿本虚标实、虚实夹杂的基本病机，付滨教授根据疾病缓急、邪气轻重，予以扶正祛邪之法。其认为蛋白尿的治疗适于“治主当缓，治客当急”原则。所谓主，即肺、脾、肾衰惫，《理虚元鉴》言：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”因此，付滨教授强调补不足时不宜猛下大量峻补药物，而应长期调理，寒温并用，使脏腑功能逐渐恢复，又以补肾为主，兼顾脾、肺。所谓客，指风邪和瘀血。风有内外之分，付滨教授强调内风宜息、外风宜散[2]，并将活血散瘀法贯穿疾病治疗始终。
2.1治肾
《素问·六节藏象论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《诸病源候论》曰：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。”《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”付滨教授认为，蛋白是肾精的一部分，而肾失封藏是蛋白尿出现的重要原因。肾气充沛，则封藏有权，精气得以内藏；肾气亏虚，失于封藏，精微下泄，形成蛋白尿[3]。付滨教授指出临床中肾阳气亏虚者多见，因此临证遣方用药时注重温补肾阳、培补元气，以淫羊藿、仙茅滋先天，肉苁蓉、菟丝子补肾阳，温阳时稍佐滋阴之品，如女贞子、墨旱莲等，使阳从阴复，同时少加收敛固摄之品如煅牡蛎、金樱子等固涩精微[4]。
2.2治脾
脾为后天之本，主升清、运化、统摄。付滨教授认为脾失统摄，精微外泄，脾不升清，精反化浊是蛋白尿形成的重要原因之一，即《灵枢·口问》所载：“中气不足，溲便为之变。”因此在治疗时，针对脾气虚弱者，予四君子汤或香砂六君子汤；脾不升清者，以升清降浊法，在顾护脾胃基础上加用升提药物，如防风、葛根、羌活、人参等。脾健则水湿自祛，故蛋白尿兼有水肿者多选用黄芪、白术、薏苡仁、茯苓等一药兼多重功效者；湿郁化热者，佐黄芩、石韦、泽泻、白花蛇舌草等清热利湿。
2.3治肺
肺者，相傅之官，治节出焉。今相傅失其治节，朝百脉失常，未能输精于皮毛，留于四脏，反升降出入无恒，致精微流溢、蛋白下泄。肺为娇脏，不耐寒热，肺卫不固，六淫邪气侵袭，感邪发病，易诱发或加重蛋白尿。肺为水之上源，治水不治肺，非其治也。此外，在慢性肾脏病中，尤其是IgA肾病，咽喉部最先受累，表现为咽部红肿疼痛、扁桃体肿大等[5]。对有肺经病变者，付滨教授联合应用苦杏仁、僵蚕、白果仁开宣透邪、升降气机，玉屏风散益气固表，麦冬、沙参润肺养阴，常有奇效。
2.4治风
《黄帝内经》有“肾风”“风水”之说。《素问·风论》载：“肾风之状，多汗恶风，面庞然跗肿，脊痛，不能正立，其色炱，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《素问·水热穴论》载：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”笔者认为类似于泡沫痰为风痰，则泡沫尿亦与风邪密切相关。风为百病之首，其性开泄，善行而数变，风邪侵入少阴，鼓动激荡，肾封藏失司，致精微不固、蛋白外泄。付滨教授较认同国医大师颜德馨教授提出的“水无风则平静而澄澈，遇风则风起浊泛，慢性肾炎蛋白尿缠绵不解，祸根往往为风邪作祟”之说。故其治疗蛋白尿时，根据感邪之寒热属性，予桂枝、荆芥、防风、菊花等祛邪外出；风邪入里，久羁不去，出现头目眩晕、肢体顽麻者，予青风藤、雷公藤、蝉蜕、地龙等息风止痉、搜风通络之品。
2.5治血
血与精微本为一源，因用而不同，血病则精微乱，乱则害，而发为蛋白尿。“久病必瘀，久虚必瘀”“初病在气，久则入络”，蛋白尿起病隐匿，病势缠绵，经久不愈，肾络壅滞。瘀血作为主要病理产物和加重、诱发因素贯穿于慢性肾脏病发生发展的全过程。实验室检查表明，慢性肾性蛋白尿患者多存在抗凝血因子减少、凝血因子增加的现象，从微观方面证实了血瘀证的存在，佐证了从瘀论治蛋白尿的必要性[6]。付滨教授在肾性尿蛋白的治疗中，活血化瘀法贯穿始终，常予当归、川芎、丹参、赤芍、牛膝、鬼箭羽、鹿衔草等改善肾循环及高凝状态，增加肾血流量，减轻肾损伤，保护残余肾功能，从而延缓慢性肾脏病进展。
3病案举隅
患者，女，55岁，2019年11月27日初诊。主诉：泡沫尿伴间断水肿3年余，加重1周余。患者2016年无明显诱因突发双下肢水肿，尿中有泡沫，于外院就诊，经肾穿刺活检术（2016年8月15日）诊断为局灶增生性IgA肾病，间断口服中药治疗，症状反复，时轻时重，24h尿蛋白定量：6～7g。刻下症：患者双手、双下肢水肿1周余，周身乏力，尿泡沫明显，纳可，寐安，大便日一行，舌暗，苔薄黄，边有齿痕，脉沉细。既往有高血压病病史，血压（140～170）/（90～100)mmHg(1mmHg≈0.133kPa），口服氯沙坦钾片100mg（每日1次）、苯磺酸氨氯地平片5mg（每日1次），血压控制可；天气改变易感冒咳嗽。实验室检查：24h尿蛋白定量6.2g；尿常规：尿蛋白（+++），潜血（+++）；肾功能：肌酐109μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸385μmol/L。西医诊断：IgA肾病；高血压病2级。中医诊断：水肿；肺脾肾虚、湿热瘀结证。治法：补肺益肾，健脾利水，清热化瘀。处方：黄芪30g，牡蛎30g（先煎），黄芩片15g，土茯苓30g，白花蛇舌草30g，当归15g，白果仁10g，淫羊藿10g，仙茅10g，白术10g，茯苓15g，青风藤15g，防风10g，石韦15g，陈皮10g，甘草片6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2019年12月4日二诊：患者仍手肿，双下肢水肿不明显，舌脉同前，24h尿蛋白定量5.9g。初诊方中黄芪加至45g，黄芩片加至20g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2019年12月11日三诊：患者无水肿，尿泡沫减少，舌暗，苔薄白，脉沉，守方不变。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2019年12月25日四诊：患者无明显症状，24h尿蛋白定量2.9g，初诊方加减继服。患者定期门诊治疗，24h尿蛋白定量控制为2～5g，症状无反复。
按语：患者证属肺脾肾虚、湿热互结、瘀阻肾络，故治以补肺益肾、健脾利水、清热化瘀。方中黄芪为补气健脾要药，脾土健运，则湿浊自祛；牡蛎、白果仁收敛固涩，培本固肾；黄芩、土茯苓、白花蛇舌草、石韦清利湿热，泄浊解毒；当归活血化瘀，养血和血；淫羊藿、仙茅补肾助阳；茯苓、白术、陈皮健脾祛湿；青风藤、防风祛风；黄芪、防风、白术益气固表，增强御邪之功；甘草补脾清热，调和诸药。现代药理学研究发现，银杏叶提取物可通过抑制肾组织中NF-κB的活化、减轻过度的炎性反应而延缓肾脏病的发生、发展[7]；银杏叶提取物还可改善患者血液流变学和微血管循环，从而预防相关并发症的发生[8]。黄芩及其有效成分可通过影响细胞因子表达、抑制细胞信号通路活化、调节细胞增殖和凋亡、抗氧化应激反应、调节糖脂代谢、抑制血管活性物质高表达等，对肾脏起保护作用[9]。诸药配伍，标本兼治，共奏祛邪安正之效。
4小结
付滨教授认为蛋白尿一经发现应予积极治疗，并积极治疗原发病，阻止疾病进展。中医治疗早期以补为主，兼以祛邪，晚期则补中有泻，补泻并重，避免一味攻伐；同时注重结合现代药理学研究成果，中西互参，增强疗效。
来源：中国民间疗法作者：王志黎高常柏付滨
天津中医药大学天津中医药大学第二附属医院
