肾病综合征 消蛋白尿和水肿芪蛭汤

发布时间:2022-01-07 00:00:00

肾病综合征属于“水肿”“虚劳”“腰痛”范畴,水肿、蛋白尿为水精输布失调所致。肺、脾、肾三脏是水精输布过程的关键脏器,临床上常表现不同程度的肺、脾、肾三脏虚损之本证和外感、湿热、瘀血、湿浊之标证,其病程缠绵难愈、治疗棘手。现代医学认为,本病的发病机制为免疫介导性炎症反应,破坏肾小球滤过膜,产生大量蛋白尿,而大量蛋白尿是低蛋白血症、血液流变学异常、高度水肿、高脂血症等病理表现的直接或间接原因。最近有学者认为,肾病综合征发病机制主要有两大因素,即自身免疫反应和血液流变学异常,而且特别强调血液流变学的改变和凝血机制的紊乱对肾脏病的发生、发展、预后均有重要影响。西医在治疗本病上,主要采用激素和免疫抑制剂药物,虽然疗效肯定,但长期应用会降低抵抗力、诱发或加重感染、骨质疏松、影响性功能及造血系统等毒副作用,且有时因出现严重毒副作用如难以控制的感染等被迫减量或停药,从而使原有病情反弹、加重或恶化。

面对这一难点,目前,越来越多的学者采用中西医结合诊治。中医认为肾脏由于肾藏有先天之精,为脏腑阴阳之本,也是人体生长、发育、生殖之源,生命活动之根本,故中医相对于脾胃为后天之本而称为肾为“先天之本”;肾中藏有元阴元阳,元阴属水,元阳属火,故肾又称为“水火之脏”,故肾气之摄纳有助于肺气之肃降;肾水上济于心,心火下交于肾,心肾相交,水火既济,则阴阳平衡;肾属火,脾属土,肾阳的温煦能助脾之健运;肾又属水,而肝属木,肾水充足则肝木得养,肾脉络膀胱,与膀胱相表里,肾气之蒸腾可助膀胱之气化,而利水液之代谢。中医药治疗本病既能减轻或降低激素和免疫抑制剂药物的毒副作用(相杀),又能增强其疗效(相使),还能降低复发率,中医药治疗肾病综合征优势日益突出,备受关注。

国医大师郑新博采众方、集前贤卓见、融古通今,积累了几十年的临床经验,汇通中西医精髓,提出了“运脾益气,补肾化瘀”法是治疗肾病综合征的基本法则,进一步摸索并总结出“芪蛭汤”作为治疗肾病综合征的基本方。为此,笔者将郑新用“芪蛭汤”治疗肾病综合征的机理诠释于下。

提升血浆白蛋白

脾为生化之源,主运化水谷、水湿,转输精微,上归于肺,利水生金,由肺注心入血,化生气血,营养全身。这是脾主运化、升清功能的高度概括和体现。若脾不健运水谷,水谷不归正化,气血乏源,一则血浆白蛋白产生减少,二则精微泄泻,排除增多,最终导致低蛋白血症。若脾不健运水湿,水湿内停,泛溢肌肤,发为水肿。郑新认为这是肾病综合征病机的关键,从而提出了运脾化湿益气法提高血浆白蛋白的“其制在脾”之法。

郑新的经验方芪蛭汤中的“制脾”即运脾化湿益气之法,体现在以下三方面:首先党参茯苓白术薏苡仁之品可促进脾归正运,运化水谷精微健旺,消化、吸收、合成更多的蛋白质,使血浆白蛋白水平得以提高;其次另重用黄芪提升脾气恢复升清之功,使精微外泻得以塞流,减少蛋白质在胃肠道的丢失;脾气亏虚,水湿内生,碍脾运化,加之长期服用激素和免疫抑制剂攻伐之品,使胃气衰败,又予木香、白豆蔻理气醒脾除湿以复脾升清、胃降浊之功。

提高机体抵御外邪的能力

肺主通调水道,能将脾上输来的精微物质通过宣发功能分布营养全身,通过肃降功能向下输送至肾与膀胱,故肺有促进和调节水液代谢作用,所以有称“肺为水之上源”之说。但肺为“娇藏”,不耐寒热,易被邪侵,如外邪侵袭,风水相搏,肺气壅滞,失于宣肃,不能调节水液代谢,发为水肿;若肺气虚弱,卫外不固,则易感冒,从而出现恶寒发热、鼻塞、咳嗽、气喘等肺卫不宣的证候。多年来,郑新认识到肾病综合征发病或病情加重大多有上呼吸道感染病史,从而得出了肾病综合征“其标在肺”的说法。

郑新的经验方芪蛭汤中的扶正固表之品黄芪白术防风即玉屏风散是中医扶正固表祛邪的经典名方。黄芪健脾补气药的代表,于内可大补脾肺之气;于外可固表止汗,白术则能健脾益气,帮助黄芪加强益气固表的功能,防风可以解表祛风。现代研究表明,玉屏风散有调节免疫、抗肿瘤、抗病毒、抗感染、抗过敏、抗氧化等功能。

消蛋白尿和水肿

肾主水,为水脏,靠肾阳的气化作用,在调节体内水液平衡方面起着里程碑作用,这与现代医学肾脏的泌尿功能(滤化与吸收)是相符合的。肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,肾阴虚不能养阳则变生诸证;肾阳虚,命门火衰,则气化功能失常,导致水液敷布障碍而出现水肿,小便不利。

郑新充分认识到肾阴与肾阳的辨证统一关系,多年辨证施治的实践中,领会到肾病综合征存在“真阴不足,虚火扰动精室,封藏失职,精关不固,故出现蛋白尿;元阳亏虚,命门火衰,失于温煦气化行水之功,导致水湿内停,发为水肿”,从而提出了肾病综合征发病的另一关键机制“其本在肾”的创新理论。现代医学认为,肾病综合征蛋白尿的产生主要是免疫介导性炎症反应,损伤了肾小球滤过屏障。而水肿的出现主要是大量蛋白尿造成的低血浆白蛋白形成的,从而在治疗上,肯定了抑制调整免疫的重要作用。

芪蛭汤中熟地、淮山药、山茱萸、泽泻着眼于培补真阴,兼有养肝、益脾、降虚火之浊邪扰动精室之功,减少蛋白尿。方中淫羊藿直接补肾壮阳,且与熟地、淮山药、山茱萸、泽泻填精益水,阴中求阳之品合用,使阳得阴助而生化无穷,从而达到温阳化气行水的目的。现代研究证实,熟地煎剂具有对抗地塞米松对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用,并能促进肾上腺皮质激素的合成,熟地麦角甾苷有调节免疫,治疗小鼠肾毒血清肾炎作用。淮山药多糖有免疫调节作用。山茱萸有抗实验性肝损害作用,对于因化学疗法及放射疗法引起的白细胞下降,有使其升高的作用,且有抗氧化作用。泽泻通过调节水通道蛋白2产生利尿作用。淫羊藿有增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能,提高血清干扰素-7水平。

改善血液流变学异常

肾虚日久,若真阴不足,精血亏虚,阴虚火旺,熬血成瘀;如元阳不足,失于温通气化,血行滞缓,阻络成瘀。肾病综合征患者由于低血容量、血液浓缩、高脂血症、激素和利尿剂使用等使血液处于高度的浓、黏、聚、凝状态,血中存在多种凝血因子活性升高,抗凝血酶原活性水平下降,纤溶酶原浓度降低,血小板增加及聚集性、黏附性增强,血液黏滞度升高等变化,易致血栓形成。近年来有部分学者认为,肾病综合征出现血液流变学异常变化与血管内皮细胞损伤关系密切。研究还发现,蛋白尿的严重程度与血液流变学异常成正相关例。

郑新临证中常言“血不利则为水”,瘀血的存在是肾病综合征水肿难以消除、病情缠绵难愈的重要因素。郑新的芪蛭汤中水蛭粉、当归丹参川芎莪术具有活血化瘀功效,现代研究认为,具有降低血液黏度、改善微循环、抗纤维化等功效。(刘洪 重庆市中医院肾内科)

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