湿热与慢性肾脏病联系 通阳在慢性肾脏病湿热证治疗中的运用
发布时间:2022-01-11 00:00:00
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“通阳不在温,而在利小便”在慢性肾脏病治疗中的运用
“通阳不在温,而在利小便”出自《叶香岩外感温热篇》,原文曰:“热病救阴则易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗;通阳不在温,而在利小便,然较之杂症,则有不同矣。”[1]“通阳不在温,而在利小便”是叶氏针对外感湿热、湿遏气机、三焦不畅提出的一种治疗原则,其对于湿温病的治疗有至关重要的作用。故本文将深入分析“通阳”的内涵及用药特点,探讨其在慢性肾脏病湿热证中的应用,以期为“通阳法”的应用提供理论基础依据和参考。
1“通阳不在温,而在利小便”的涵义
《说文解字》解释:“通,达也。”“通阳”当解释为畅达阳气。《
2湿热与慢性肾脏病联系
慢性肾脏病是指肾脏损伤(结构或功能异常),或估算的肾小球滤过率<60mL/(min·1.73m2),时间超过3个月[5]。慢性肾脏病属于中医“水肿”“水气病”“虚劳”“关格”等范畴。其病因有内外之分,以禀赋不足、七情内伤、饮食失宜、劳倦过度为主要内因,以外感六淫为外因,也常作为引起慢性肾脏病的复发和加重的诱因[6]。其病机核心以肺、脾、肾不足,三焦失司,气血、津液代谢失常形成的痰浊、瘀血、湿浊毒邪兼夹为病,总属本虚标实,虚实夹杂。而湿热在慢性肾脏病发病过程中作为实证及兼夹证受到越来越多的医家重视。有研究对1016例IgA肾病患者的中医辨证分型结果进行了统计分析,发现气阴两虚证患者占比最多(41.5%),兼证中以湿热和血瘀证最为常见(患者占比分别为31.6%和28.9%)[7]。张荣东等[8]对300例慢性肾脏病3期患者进行中医体质类型和中医证候分布调查统计,研究发现慢性肾脏病3期患者以气虚质、阳虚质、湿热质、血瘀质为主。张海林等[9]对岭南地区106例慢性肾脏病1期患者和102例健康者依据体质分组,进行白细胞介素-10(IL-10)基因启动子位点多态性研究和细胞间黏附分子-1(ICAM-1)基因G241和K469位点的多态性分析,研究发现湿热质人群对慢性肾脏病具有易感性,ICAM-1的G241位点GG基因型是慢性肾脏病的保护基因。湿热与病情活动和免疫炎性反应有关,是加重肾功损害的重要因素[10]。
微炎症状态在慢性肾脏病患者中普遍存在,而持续的微炎症状态与慢性肾脏病的多种并发症发生相关,且影响慢性肾脏病的预后[11]。安至超等[12]研究发现,
在肾脏病进展过程的不同阶段,湿热作为病邪有不同的致病特点。体现在临床上,慢性肾脏病早期,如急性肾炎,多因触冒风、湿之邪,或皮肤疮疡不愈,郁于腠理肌表,郁久化热,或素体阳盛内热,内外合邪,导致肺气失于宣降,水液敷布受阻,留聚成湿,发为水肿、尿少。肾脏病多迁延反复,病程日久,湿热入里,损及脏腑,主要责之于脾、肾。如《诸病源候论》言:“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗液皮肤,流遍四肢,所以通身肿也。令人上气,小便黄涩,肿处按之随手而起是也。”脾为湿所困,不能升清降浊;肾主水,为全身气化之根,肾气不能蒸化水液,膀胱气化不利,水湿内聚;脾失于统摄,肾失封藏,精微下泄,表现为蛋白尿。湿热久羁,缠绵难去,若有外邪相引,内外合邪,导致病情反复。发展至慢性肾脏病终末期,脏腑衰惫,三焦决渎失司,湿热、浊毒内聚,困阻脾胃,浊阴不降反而上逆,表现为恶心、
3通阳在慢性肾脏病湿热证治疗中的运用
如何遵循叶天士“通阳不在温,而在利小便”的理论,采取哪些具体的治法呢?笔者结合慢性肾脏病湿热证的病机演变特点,将其治法概括为以下几点。
3.1分消走泄,三焦同治
湿热偏于上焦者,治宜轻宣上焦,吴鞠通认为“以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”[15]。故在淡渗利湿的基础上配伍
3.2疏肝益阴,行气通阳
慢性肾脏病病位在肾,但与脾、肺密切相关,但是肝亦不能忽视。肝肾同居下焦,有“肝肾同源”“精血同源”之说,二者之间精血互生,同时疏泄与封藏也相互制约[17]。肝肾经气相通,统司相火,肝肾阴虚,难以涵养相火,可致相火冲逆,耗损肾精。湿热蕴结日久,流注下焦,或从热化,或因过用渗利之品伤阴耗气,或因服用激素类药物燥热伤阴,致使肾阴受损,水不涵木,肝阴亦亏虚。慢性肾脏病患者多因病情缠绵不愈而忧思郁怒,肝气郁结,聚而为热,再者湿热内蕴,又可阻滞气机,肝气不疏,出现胁肋疼痛,胸胁满闷,喜叹息,或郁怒愤懑等表现,治宜疏肝养阴,肝体阴而用阳,当以酸甘补肝体、以辛味补肝用。养阴宜选用
3.3温阳益肾,化气行湿
湿热内蕴日久,流注下焦,因过用寒凉之品或素体阴盛,病程中湿热从阴化寒。《温热论》言:“面色苍者,须顾其阳气,湿胜则阳微矣。”肾气亏虚渐至肾阳虚衰,兼湿邪泛溢,出现畏寒肢冷、水肿尿少,甚至
4小结
“通阳不在温,而在利小便”是湿热病治疗的重要治则,其关键在于通过开泄脾肺、畅达中焦、通利下焦,使湿邪祛而气机畅达,阳气得以敷布。在肾脏病湿热证的治疗中主要是分消走泄、三焦同治,疏肝益阴、行气通阳,温阳益肾、化气通阳,在临证治疗时还需要知常达变,依据患者体质及兼夹证候,随证变法,以提高疗效。
杨红利
黑龙江中医药大学
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