肾病综合征（NS）是由各种原因引起的，以大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）、水肿、高脂血症为特征的临床综合征。中医治疗NS具有一定优势，能够减轻激素不良反应、提高机体免疫力、延缓肾功能恶化。

国医大师吕仁和潜心研究肾脏疾病六十余载，在NS的诊疗中形成独特的学术思想和治疗经验。根据NS特点及临床表现，将其归属“肾水”范畴。NS是以本虚为本，常因情志、饮食等诱发，以气血不足、血瘀水湿内停为基本病机。其病位主要在肾脾肺，也涉及胃与肝，以肾脏为主，吕仁和在治疗中注重补益脾肺之气，也使用活血化瘀、利水渗湿、清热解毒凉血散结之法。本文基于吕仁和治疗NS的医案，应用数据库分析技术探析吕仁和治疗NS的经验。

临床研究

本文选自2009年11月~2019年1月于北京中医药大学东直门医院吕仁和特需门诊就诊的NS患者。

诊断标准①大量蛋白尿（≥3.5g/24h）；②低白蛋白血症(≤30g/L)；③水肿、高脂血症；④排除系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾损害等继发性肾病综合征。①②为诊断必备条件。

排除标准①就诊期间发生恶性高血压、严重心、脑血管事件等危急重症者；②对处方中药物过敏者。观察者要注意记录患者的姓名、性别、年龄等人口学资料，以及主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史及24h尿蛋白定量、肾功能、尿常规、血常规等实验室指标；重点记录吕仁和标注的舌苔、脉象及处方。

医案质量控制①医案收集者是东直门医院肾病内分泌科的研究生。②对所有收集医案者在收集前进行统一培训。务必以吕仁和团队规定的医案格式记录，重点保持吕仁和诊疗原貌。③最终由一人采用数据库，进行医案标引，以减少误差、保证数据准确性。

病因及发病在“医案数据库”对NS病因及发病特点进行查询，排名前3的病因是内伤、久病正虚、禀赋不足；排名前三的发病特点是慢性发作、即发、反复发作，统计结果示NS病因以内伤久病、本虚为主，呈现慢性反复发作的特点，但也有即发者。吕仁和认为NS患者存在先天禀赋不足或素体亏虚的特点，可因饮食不节、情志失调、外感六淫等诱发或加重，从而导致病情反复、缠绵难愈。

研究结果

病位统计结果示NS以肾居首位，脾肺胃肝分列第2～5位。吕仁和结合NS的临床特征，也认为发病病位是肺脾肾，但以肾为主、脾居其次，并涉及肺、胃、肝。肾主水，主封藏，为先天之本。肾气虚，不能化气行水、固涩肾精则水湿停聚或“精气下泄”出现水肿、蛋白尿。在西医学中NS的损伤部位即为肾脏，早期肾小球滤过膜受损，蛋白外泄;后期肾小球滤过率减低，肾功能受损。脾主运化水湿，《素问·至真要大论篇》记载：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失健运则水湿内停。脾胃同居中焦，共同参与水液代谢，《诸病源候论》曰：“肾者主水，脾胃俱主土……今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍脏腑，脾得水湿之气加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿。”所以脾胃病变也是水肿发生的关键因素。肺为水上之源，脾为肺之母，肾为肺之子，若肺不能正常宣降、通调水道，或脾肾功能异常，母病及子或子病及母均可导致水湿泛滥。肝主疏泄、调畅气机，气行则水行，气滞则水停，肝失疏泄失职易于变生水肿、水湿之患。故水肿责之肾、脾胃、肺，也与肝关系密切。吕仁和认为NS是以气血亏虚为本，血瘀、水湿、湿热等实邪为标。一方面，气血不足，运行无力，产生血瘀、水湿等病理产物；另一方面，气血不足易感受邪气，正邪胶结，愈发耗伤气血，进一步加重血瘀、水湿之患。

治疗思路

吕仁和在治疗NS时，认为该病以脏腑本虚为根本，或肾虚失于气化、固摄，或脾虚失于运化，或肺虚失于宣降，使得患者常常出现乏力、水肿、蛋白尿等症状，长期发展则会影响气血阴阳，又对补虚药物统计，排名依次是补气药、补阳药、补血药、补阴药。对于NS的补虚治疗，吕仁和虽注重补益气血阴阳，但各有偏重。在生理情况下气可生血，病理情况下，气虚则会导致血虚或血液瘀滞不行，故吕仁和认为补气更为关键，以达到补气生血、补气行血的作用，常用黄芪、红景天、太子参等。与其他医家不同的是，吕仁和在治疗NS中并非直接补益肾气，而是重视补益脾肺之气。脾胃是气血津液生化之源，肾有赖于脾的滋养方可充盛，正如《鸡峰普济方·卷十二》中论述：“补肾不如补脾”，这为吕仁和通过补脾气而益肾气的治法提供了理论基础。

“虚则补其母”故可通过补益肺气来充养肾气从而改善水液代谢失常的状态，同时，NS患者由于禀赋不足，并且长期使用激素容易感受外邪，故通过补益肺气，可起到固护皮毛、抵御外邪防止诱发NS的作用。《黄帝内经·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气正常潜藏或升发，营卫气血才能通畅调和，充养精神、筋肉。NS患者往往表现畏寒、乏力等症状，吕仁和考虑与阳气不足导致机体失于温煦或精神失于充养有关，故使用补阳药旨在通过温补阳气以促进气血调畅，常用益智仁、鹿角胶、续断等。

用药特点

吕仁和治疗NS时虽气血双补，但补气重于补血，这是“有形之血难以速生”及“气能生血”理论的实际应用。NS患者长期发展，促红细胞生成素分泌减少，引起肾性贫血，降低患者的生活质量、加剧肾功能恶化，吕仁和常用当归补血汤补血兼活血、补血而不留瘀，寓补于通。故吕仁和对于长期应用大剂量激素治疗的NS患者会注重滋补阴液，常用二至丸（墨旱莲、女贞子）或枸杞子、鳖甲、黄精等药物。

其次，吕仁和治疗NS也注重使用清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药。清热药仅次于补虚药位居第二：一方面由于外感热邪侵犯肺脏常常诱发NS，故对于此类患者，吕仁和常选用金银花、连翘等药，以达到疏散风热、清热解毒之效；另一方面，NS患者长期使用激素导致阴液亏虚、热毒炽盛，或在病程发展过程中血瘀、水湿等病理产物更甚，导致湿热、热毒蕴结从而形成“微型癥瘕”，故吕仁和擅用清热解毒、凉血散结的药物，如白花蛇舌草、栀子等。

利水渗湿是治疗水肿最直接有效的方法，吕仁和在治疗水肿时最常使用的药物是猪苓、茯苓，尤其是猪苓在152味中药中排名第一。茯苓在调节肠道菌群方面更具优势。

NS患者血液中常具有“浓”“黏”“凝”“聚”等特点，表现为血流速度缓慢、血液黏稠度增高等。同时，NS病情反复发作，缠绵难愈，吕仁和认为“久病入络需活血”，因此活血化瘀法是常用治法，具体包括活血凉血、活血利水、活血行气，常用丹参、赤芍、牡丹皮、泽兰、川芎等药物。现代研究也表明，活血化瘀药可舒张血管、改善肾血流量、调节肾脏灌注、防止血栓形成。（史银春陈宗俊王诗尧张艳罗文轩王世东肖永华北京中医药大学东直门医院 万智赵翠霞新疆医科大学附属中医医院 闫璞中国中医科学院望京医院）