吕仁和治疗慢性肾炎验案一则

发布时间:2022-10-20 00:00:00

国医大师吕仁和是北京中医药大学东直门医院主任医师,在运用中草药治疗慢性肾脏病方面,疗效显著。近年来,在全球范围内慢性肾脏病(CKD)的发病率呈进行性升高趋势,慢性肾功能衰竭(CRF)是多种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局。笔者有幸师从吕仁和,现将跟师过程中的一例验案介绍如下。

患者,女,1991年生。2016年3月26日初诊:因发现尿蛋白、潜血阳性3年,来吕仁和门诊就诊。2014年9月就诊于协和医院,查24h尿蛋白定量1g,免疫指标(-),诊断为慢性肾小球肾炎,予“雷公藤”“蒙诺”治疗。服药期间,24h尿蛋白降至0.3g,停药后升至1g。2014年因备孕停用所有药物。3个月前剖腹产,产后乏力就诊于吕仁和门诊。刻下乏力,体倦懒言,近日晨起双上眼睑肿胀,下肢轻度水肿,偶有晨起干呕,腰疼明显,纳差,小便有泡沫。查体:双上眼睑水肿,下肢轻度水肿,舌淡红,苔白微腻,双脉沉弱无力;辅助检查:在当地某三甲医院做24h尿蛋白定量:1.4g。尿常规可见蛋白:(++),潜血:(++)。

诊断:(脾失健运,络脉失养型)水肿(西医称为慢性肾小球肾炎)。

处方:北沙参30g,生黄芪30g,当归10g,丹参30g,龟甲胶6g,山萸肉15g,川断10g,生杜仲10g,鹿角胶6g,川牛膝30g。共服56服,水煎,日1服。

5月21日二诊:症状稍有好转,处方在3月26日基础方加川芎15g,太子参30g;又服35服,水煎,日1服。

7月2日三诊:晨起双眼睑水肿,腰部酸楚不适,纳眠可,大便日1次,夜尿1次,舌暗红苔薄黄,脉弦。方药:生黄芪30g,当归10g,丹参30g,赤芍15g,丹皮15g,猪苓30g,茯苓30g,巴戟天10g。56服,水煎,日1服。

8月27日四诊:症状减轻,24h尿蛋白定量降至665mg。处方在7月2日方基础上加炒山药15g,木香10g,黄连10g。56服,水煎,日1服。

10月22日五诊:水肿已基本消失,腰痛,纳可,大便1~2次/日,不成形,小便时黄,无明显泡沫,舌尖红,苔黄腻,脉细滑。辅助检查:尿常规:蛋白(++),潜血(++),24h尿蛋白定量:721mg。方药:生黄芪30g,当归15g,丹参30g,丹皮15g,赤芍15g,赤芝15g,舌芝15g,太子参30g,猪苓30g。42服,水煎,日1服。

12月3日六诊:偶有晨起睑肿,无明显恶心,经前腰痛,纳可,眠可,大便可,小便无明显泡沫,舌淡苔白,脉沉细。10.22方加鸡内金10g,砂仁10g,木香10g,黄连10g;56服,水煎,日1服。

2017年1月14日七诊:患者因感冒病情反复,头痛、咳嗽,晨起眼睑浮肿,腰部隐痛,小便时有泡沫,大便调,纳眠可,舌暗红边有齿痕,苔白腻,脉细数。辅助检查:24h尿蛋白定量:1030mg。2016年10月20日方加地骨皮30g,蛇舌草30g;56服,水煎,日1服。

3月11日八诊:症状较前稍有减轻,处方:2016年10月22日方加炒枳实10g,炒白术10g。56服,水煎,日1服。

5月6日九诊:患者症状较前减轻。辅助检查:尿常规:潜血(++),蛋白(+++),24h尿蛋白定量858mg。处方:生黄芪30g,当归10g,丹参30g,丹皮15g,赤芍15g,猪苓30g,茯苓20g,太子参20g,炒枳实10g,炒白术10g。

7月1日十诊:时夜间发热,面部烘热,手足心热、劳累后眼睑浮肿,口苦,鼻塞,偶有腹泻。舌淡胖,边有齿痕,脉濡细。2017年5月6日方加炒山栀10g,芡实15g。

按CKD容易反复发作,迁延难愈,当CKD进展到CRF时,需及时进行肾脏替代治疗,这无疑给社会、家庭和个人带来沉重的负担。保护肾功能、减缓肾功能恶化的程度,积极预防并发症是治疗CKD的重中之重。

本案中,患者本身体质偏弱,气血不足,络脉空虚,加之其特殊的生产史,治疗起来相对棘手,就诊初期24h尿蛋白呈渐增趋势。产后多虚多瘀,吕仁和首先强调,益气养血、扶正补虚是治疗该患者的关键。女子疾病大多是血的病变,因此,遇到女性患者,更应将养血放在治疗的首要位置。人体之精有先后天之分,先天之精禀受于父母,肾为先天之本,主藏精。而先天之精要不断得到后天之精的充养,才能维持正常的生理作用。脾为后天之本,脾气升运,变饮食水谷为水谷精微,是后天之精的来源,但是后天之精的生成要靠先天之精的活力资助。二者相互依存,相互促进。故而蛋白尿的形成与脾肾功能失调有密切关系,因此治疗之时也多从健脾补肾,益气养血来论治。生黄芪味甘而薄,健脾益气,气足血行,脾气充盛则肌肉刚健有力;同时生黄芪兼有消肿作用,善治肌表之水,用在此处尤为恰当;配以味甘而重的当归,养血活血,阳生阴长,气旺血生。因此,吕仁和常将生黄芪、当归这一药对作为诊疗组方的基础。五诊时患者“小便黄”“舌尖红”,提示该患者有明显的邪热内壅之象,因此要注意补益气血之时,不可过度单纯补益,需根据整体判断。在辨证论治的基础上,正确判断正虚,以“适时、适量、适度”地扶正。否则,邪实较盛之际,盲目应用补法,不但不能达到补益的目的,反而出现邪实壅滞,加重病情。于是吕仁和在五诊时加入其常用药对之一“丹参、丹皮”以缓攻,取其活血调经的作用。丹参味苦微寒而缓,善行血中之滞,祛瘀生新而不伤正,又能散血中之热,清心安神;丹皮辛苦微寒,凉血活血作用强,既能清血分实热而化滞,又能透阴分伏热疗骨蒸。两药配对,相须为用,共奏祛瘀生新、清透邪热、凉血活血之功。该患者小便时黄,舌尖红,为心火下移小肠,故加用丹参、丹皮以清心火、透伏热。“生黄芪、当归”与“丹参、丹皮”药对联合应用,使补中有透,补而不滞,则促进气血生化运行;气血愈盛,丹参、丹皮消癥散结之功愈强,二者一补一泻,相得益彰。脾胃为血液生化之源,肾藏精生髓,是化生血液的基本物质之一;脾统血,使血液在脉中正常运行而不逸出脉外;肝藏血,为血海,有防止出血的作用;尿潜血的形成,多从脾肾肝论治。因此,在健脾益肾基础上,加用山栀。一方面,调畅肝气;另一方面清泻肝火。吕仁和还运用了木香与黄连、枳实与白术等以清热燥湿、行气健脾、消补兼施。

在提高CKD患者生活质量和延长生存期方面、改善临床症状及各项指标方面,中医药可发挥巨大的作用。在治疗过程中,吕仁和坚持补法贯穿始终。在此治疗基础上,患者乏力明显减轻,水肿也逐渐减轻,腰痛等其他症状也得到缓解,生活质量得到了很大提高。(刘乐 北京市丰盛中医骨伤专科医院)

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