作为院校结业的青年中医，笔者有机会接触到一些疑难病症，在临床实践傍边运用中医思想、选用经方医治这些西医学以为无从下手的病症，效果显著。

奔豚病

赵某，女，52岁，既往体健，因“胸闷伴咳嗽20余天”入院。患者诉上腹部不适，请中医科会诊，会诊症见：气上冲胸，至咽喉而止，伴胸骨后炙烤样苦楚，重复发生，生气后为甚，心烦口苦，腹部按诊从胃脘至肚脐较硬，无显着压痛，舌暗红苔黄腻，脉右弦左细。胃镜未见显着反常，胸部CT正常。辨证为奔豚病，证属肝郁化火，因此给予奔豚汤加减医治，方如下：葛根10g，桑白皮10g，川芎10g，姜半夏10g，当归10g，黄芩10g，柴胡10g，全瓜蒌30g，枳实15g，降香10g，旋覆花10g，黄连6g。3剂，旋覆花包煎，水煎服，迟早温服。服完3剂，患者诉胸骨后苦楚较前显着减轻，气冲感亦有改进，后以原方续服7剂，症去十之六七。

按：本患者上腹部不适，自觉有气向上抵触，重复发生，与情绪密切相关，其抱病之缘由亦与大怒相关，经胃镜及上腹部查看未见显着器质性病变，故当初捉住其临床体现与奔豚汤证之条文高度类似，“奔豚，气上冲胸，腹痛，来往寒热，奔豚汤主之”，本证为肝郁化热，故当疏肝清热、降逆止痛，所以其时组方以奔豚汤为主，合小陷胸汤，再加旋覆花、降香、枳实等加强降逆的力气，诸药合用，清肝降逆止痛，收效甚速。

腺性膀胱炎

亓某，女，67岁，患者既往缓慢膀胱炎病史10余年，确诊腺性膀胱炎1月余。因“小便晦气，尿液污浊”来诊，服用抗生素及坦洛新胶囊后，尿频症状较前好转，可是尿液仍污浊，小便分析示：上皮细胞239。刻下症见：小便晦气，尿频数，伴下腹部坠胀及腰痛、尿液污浊、有絮状物、舌暗苔根腻、脉沉弦。辨证为湿瘀互结、清阳不升，给桂枝茯苓丸合四妙散加减医治。方药如下：桂枝10g，桃仁10g，白芍10g，牡丹皮15g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，怀牛膝10g，菟丝子10g，当归10g，苦参10g，浙贝10g，生大黄10g。7剂，水煎服，迟早温服。后患者复诊诉“小便从来没有如此利落”，小便混浊亦较前改进，原方参加葛根15g，枳壳20g，以升举清阳，后将此方做成药丸以长期服用。

按：腺性膀胱炎为比较少见的非肿瘤性炎性病变，临床体现无显着特异性，主要为重复的尿频（重者几分钟1次）、尿急（可伴有尿失禁）、尿痛，常伴有下腹部苦楚、坠胀不适、镜下血尿等症状。故不易与缓慢普通型膀胱炎、间质性膀胱炎等相辨别。目前临床上关于本病的确诊，主要依靠膀胱镜活检确诊。本患者晚年女性，膀胱炎病史10余年，素常每天都要服用左氧氟沙星及头孢泊肟酯胶囊。小便频数归于中医淋证的范畴，小便混浊如淘米水当归于膏淋，其小便频数，舌苔根部厚，归于下焦湿热，故用四妙散清利下焦之湿热；病程达10年之久，久病入络，因此用桂枝茯苓丸活血化瘀，入络搜邪；膏淋属精微物质下渗所致，本源在于脾肾固摄之力减弱，故而参加菟丝子、葛根，补肾助阳，升举精微。

缓慢肠系膜缺血

李某，男，62岁，既往食道癌术后病史4年，这次以“食后腹痛、腹泻4年余”为主诉就诊。4年前因食道癌行手术医治，手术康复一般，进食较前显着削减，且逐步呈现餐后半小时即腹痛难忍，需用力顶住肚脐，方可略微缓解苦楚，自觉腹胀，于肚皮上可见突起之肿块，约半小时后则需如厕，解下稀溏之大便，症状方得缓解。三餐如此，苦楚万分，每次发生时额汗如珠，身体逐步消瘦。就诊时症见：食后腹痛、腹泻、四肢逆冷、下肢为甚、身体消瘦、颧骨高耸、两目凹陷、腹部深凹、脐周动脉搏动显着、舌淡苔根厚腻、脉弦紧数等。其时依据患者临床体现，医治大法当散寒止痛，开始拟定选用理中丸或者四神丸为主加减医治。可是患者既存在中焦气血缺乏之虚证，亦存在寒邪盘踞之实证，故当统筹虚实，故选用大建中汤、小建中汤、痛泻药方三方合方，处方如下：桂枝10g，白芍30g，生甘草30g，人参10g，干姜10g，吴茱萸5g，黑附片10g，薏苡仁30g，陈皮15g，防风10g，茯苓15g，肉桂10g，山药20g，鸡内金6g。7剂。水煎服，附子先煎，迟早温服，患者复诊时，告知腹痛大减，可是大便仍不成形，腹中气体较多，上方参加厚朴10g续服，后改为3日1剂巩固效果。

按：本病为缓慢肠系膜缺血，多缓慢起病，常在进食后发病，多见于中晚年男性。频繁饭后腹痛、畏食及体质量下降是本病最为典型的体现。腹痛方位不明，严峻程度不等，部位多在脐周或左下腹，大部分发病时间在餐后半小时以内，并在1~2小时腹痛最显着，之后症状减轻，发病时卧或蹲坐可减轻部分症状。重复发生的餐后腹痛导致患者畏食、少食，加之肠道缺血本身引起吸收不良，然后呈现体质量下降。此外，20%~60%的本病患者可有脉弱、血管弹性差等周围血管症的体征。

由于食管癌术后为重要原因，其体型较瘦，本身血容量较少，餐后血液供给胃部，肠道血供削减，因此呈现剧烈痛苦。从辨证视点而言，选用大建中汤是由于其腹部气体攻冲构成的腹部肿块与原文契合，“胸怀中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，呈现有头足，大建中汤主之”；选用小建中汤是由于其形体消瘦，四肢逆冷，中阳受损；选用痛泻药方，由于其腹泻后苦楚能够缓解，契合泻后痛减的主治。故以三方合为一方，虚实统筹，方中白芍与甘草用量较大，仿芍药甘草汤之义以缓急止痛，再参加温阳散寒之品，故症状改进较快。

发热

孙某，男，46岁，既往支气管扩张病史1年。患者8天前因着凉后呈现咳嗽、咳痰，痰为黄色，有臭味，量大，不易咳出，偶发痰中带血，伴发热，体温最高38℃，伴憋喘，活动后加重。于当地卫生室医治（详细用药不详），症状无显着减轻，为求进一步医治来我院就诊，门诊以“支气管扩张并感染”收入院。入院五天后，咳嗽咳痰较前改进，可是体温却一向较高，故请我科会诊。会诊症见：发热、无恶寒、咳嗽咳痰、量少色黄、双膝酸软、心烦乏力、纳眠较差等，舌胖色淡，舌苔黄厚根部剥脱，脉弦数。辨证为小青龙加石膏汤证。给予处方如下：蜜麻黄6g，桂枝10g，干姜6g，细辛3g，姜半夏10g，生石膏30g，苦杏仁10g，黄芩10g，陈皮15g，全瓜蒌20g，连翘20g，金银花20g，茯苓10g，薏苡仁30g，北沙参15g，姜厚朴10g。3剂，石膏先煎，水煎服，迟早温服。服药第二天患者体温降至37℃以下，后续服3剂，体温操控正常。

按：本患者以发热为主要矛盾，其抗生素级别已经到达特殊使用级，可是体温仍然操控欠安，故转向中医医治。从“热者寒之”的视点出发，理应选用很多苦寒泄热之品为主，可是方中却使用了许多辛温之品，与其发热构成的要素是密不可分的。首先本案例中患者有支气管扩张的病史，素常咳痰较多，痰湿停聚体内，“舌胖苔厚”为其体现，这当是小青龙汤证中的“心下有水气”之宿根，当其感受外邪之后，呈现发热之表证，法当发汗，逐邪外出，然而其却选用输液的方法，岂不是重伤阳气，引邪入里，因此逐步呈现热势纠缠，咳痰色黄等里证。所以其特别契合“伤寒表不解、心下有水气”入里化热的小青龙加石膏汤证，故原方以辛温通阳为主，使邪有出路，再参加清化痰湿之品，能快速到达解表邪、清里热、化痰湿的成效，因此服药后很快热退症减。所以在临床傍边，会遇到很多类似输液后热势不减的患者，这与短时间内很多湿邪停聚体内，阳气无力抗邪外出是相关的，此当归于典型的“寒包火”证，所以当遇到此类病人时当适当地使用桂枝、干姜、细辛、半夏等温化寒湿之品，不可一见发热就使用很多苦寒之品，真实做到“观其脉证，随证治之”。

口干

王某，男，90岁，因“乏力、纳差4年余，加重20余天”就诊于我院，胸部CT示：右肺下叶片状高密度影，建议抗炎医治后复查，扫除占位性病变。给予头孢吡肟抗感染医治，患者诉口干难忍，请中医科会诊。会诊症见：口渴、饮水多、随饮随尿、乏力纳差、夜眠较差等，舌胖边齿痕苔润滑，脉弦。给予处方如下：黑附片3g，肉桂3g，熟地黄15g，炒山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，山茱萸10g。3剂。迟早各1次。服用1剂后诉口干较前显着减轻。

按：本患者晚年男性，以口干渴请会诊，多数可能会给予滋阴清热之药物口服，可是患者饮即小便，及舌胖边齿痕归于典型的阳虚气化晦气，津液不能正常上达导致的，所以其时头脑中快速闪过肾气丸的条文“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，故而疏肾气丸之原方，未行任何药物加减，患者诉1剂症减，经方之功，其效甚速。

领会：

经典文献是中医学理论与实践的本源。平常在临床工作中当坚持阅览中医经典著作，做到常读常新。很多病人都是西医医治效果欠安而请会诊，所以疾病初期的典型体现多已发生转变，这就类似于伤寒傍边的“失治、误治”，变证迭出，所以面临杂乱病症，当抓主症，统筹次症，这就需要熟读经典理论，知常以达变。经方的辨治思想多是“方证相应”，有是证则用是方，这就需要背诵相关条文。在文中“奔豚病”及“口干”两个案例中，原文关于医者快速判断病况，做出确诊有重要的引导效果。所以关于青年医师，熟读经典是临床取效的捷径。（李明）