甲亢中医选方医案实录医案分析

发布时间：2019-12-09 00:00:00

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，由多种病因导致甲状腺激素分泌过多的内分泌代谢性疾病，涉及多个系统，临床表现为高代谢综合征（怕热多汗、心慌、手抖、多食易饥、大便增多、体重减轻、弥漫性甲状腺肿）、眼征（眼突、瞬目减少、眼裂增宽等）、失眠易怒、心率增快等一系列症状。

随着经济、社会发展，人们生活、工作、升学、就业等各种压力增大，甲亢的发病率日益增加。甲亢可影响全身多个系统，有研究提出约50%的甲亢患者伴有空腹胰岛素、C肽等异常，有2%的甲亢患者患有2型糖尿病。再者本病易误诊漏诊，一旦误诊漏诊，治疗失宜，容易引起甲亢危象，危及患者生命。因此甲亢的早期诊断、治疗十分重要。

目前国内治疗甲亢的方法很多，有口服抗甲状腺药物治疗、碘131治疗、手术治疗等多种方法，一般原则上首选口服药物治疗，但药物治疗有一定的副作用及不良反应。因此西安市中医医院内分泌科裴瑞霞主任医师致力于探索运用中医中药治疗甲亢的有效方法，笔者临床侍诊，对陕西省名中医裴瑞霞主任医师运用秦晋高氏内科“和法”思想治疗甲亢进行了系统的观察，疗效显著。

医案实录

患者高某，女，44岁，2019年1月24日初诊。诉甲功异常2年。2年前于空军军医大学第一附属医院查甲功及甲状腺B超，诊断：桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退，给予左甲状腺素钠片25ug/次，1次/日，用药3月停药。2018年6月患者出现汗出、脱发的症状，未予重视。2018年10月26日复查甲功及血常规，诊断为：桥本氏病、甲状腺功能亢进症、白细胞减少症、缺铁性贫血，遂予口服甲巯咪唑片5mg，1次/日，2018年11月13日复查血常规及肝功，因白细胞显著下降、肝酶升高，故停用甲巯咪唑片。

为求中医治疗，2019年01月24日遂至裴瑞霞主任门诊就诊。自觉颈前肿大，心慌，心率为123次/分，胃脘部隐痛，耳鸣，晨起咯痰，色黄，量一般，纳食尚可，夜眠差，二便调。末次月经：2019年1月8日，量少，色红，周期规律。舌红，苔白，脉弦细。

诊断：肝郁脾虚兼阴虚型瘿病（西医称为桥本氏病，甲状腺功能亢进症，窦性心动过速，缺铁性贫血，白细胞减少症）。

治则：疏肝健脾，养阴和胃。

方药：逍遥散合生脉饮加减。醋柴胡6g，当归12g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，炙甘草6g，醋郁金15g，玄参20g，麦冬15g，五味子6g，厚朴10g，麸炒枳壳12g。6服，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

西医治疗以稳定心率、升白细胞、补铁等对症治疗为主，普萘洛尔片10mg，3次/日，地榆升白片4粒，3次/日，多糖铁复合物胶囊2粒，1次/日，考虑患者白细胞突然下降是服用甲巯咪唑后出现的不良反应，故暂停服用甲巯咪唑片，密观血常规、甲功。

2019年1月31日二诊：患者诉颈前不适、心慌较前有所减轻，心率100~110次/分，耳鸣，胃脘部疼痛较前减轻，但全身乏困明显，疲倦懒动，纳食尚可，夜眠较前好转，大便不成形，1~2次/日。舌红，苔薄白，脉弦细。辨为肝郁脾虚兼气阴两虚证，故于上方去玄参，加用太子参，与麦冬、五味子为伍，取“生脉散”之义，旨在益气养阴，6服，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者畅情志，少碘饮食。

2019年2月14日三诊：患者诉全身乏困减轻，睡眠差，仍心慌，怕热，舌红，苔薄白，脉弦细。根据患者目前情况，考虑肝郁化火，选方仍为逍遥散加减，上方去太子参、麦冬、五味子，加黄芩、薄荷以清泄肝火，加用玄参、知母以清热养阴，少许厚朴用来调畅气机。6服，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。至2月25日复诊时，患者上述症状明显改善，但心率仍>100次/分，裴主任建议患者行I131治疗，患者拒绝，并停普萘洛尔片，坚持要中药治疗，故每周复诊，4月29日患者已无心慌，心率在90次/分左右。

2019年05月17日，患者甲状腺体积明显减小，耳鸣，夜眠欠佳，经量偏少，其余症状均消失，舌红，苔白，脉弦细。复查血常规、甲功均较前明显好转，考虑患者白细胞、血红蛋白仍低，继续给予地榆升白片4粒，3次/日，多糖铁复合物胶囊2粒，1次/日，口服。中医辨证为瘿病（肝郁化火兼脾肾两虚），治疗当以黑逍遥散加减，方药：熟地黄12g，炒白术15g，茯苓15g，醋柴胡6g，白芍15g，当归12g，炙甘草6g，醋郁金15g，党参15g，砂仁6g后下，竹茹6g，龙胆6g，地骨皮15g，6服，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

2019年6月21日，患者诉服药后心率波动在70~80次/分，甲状腺未见明显肿大，月经量仍偏少，带下色黄，纳眠可，二便调。舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊断为瘿病（肝郁化火兼脾虚湿热证）。治以滋阴清热，健脾化湿为主。方选小柴胡汤加减，方药：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，炙甘草6g，砂仁6g后下，厚朴10g，黄芩6g，连翘10g，川芎10g，郁金15g，炒山药30g，6服，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。余治疗同前。

患者依从性良好，此后坚持在裴主任门诊服用中药汤剂，以小柴胡汤加减治疗，至2019年9月20日复诊，患者诉心慌、气短不明显，月经量较前稍多，色可，周期规律，带下色淡，未诉其他不适。患者临床症状与实验室检查指标均较前明显改善，嘱患者继续门诊中药汤剂以及纠正贫血等对症治疗，定期复查甲功，调饮食，畅情志，勿劳累。

医案分析

本案患者为中年女性，年逾四十，本就肝火旺盛，加之生活、工作压力偏大，平素脾气急躁，直接会影响人体肝脏疏泄，肝为木，喜条达，恶抑郁，情志不畅，则会导致肝郁气滞，肝郁日久化火化热，正如《灵枢·经脉》中载：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙。”故而肝经郁火循经而行，抵小腹时，因肝火旺盛、疏泄失宜，肝司血海功能失常，故出现经血量少，挟胃脘时，横逆犯胃，则出现胃脘隐痛，循喉咙时，导致颈前以及咽部经络不通，故而出现咯痰以及颈前肿大的症状，故发为瘿病，又因火热日久，耗气伤阴，心为肝之子，故尤以心气阴两虚为主，心神无以濡养，因而出现心慌、气短、眠差的症状，肝郁影响脾胃运化，故而出现纳差的表现。

总之，本案患者因情绪不佳，导致肝脏气机紊乱，阴阳失衡，主要病机为“肝脏气机紊乱”。因此裴主任运用秦晋高氏内科学术流派“和法”核心思想，通过调畅气机、调和阴阳之原则，进行遣方派药，运用小柴胡汤、逍遥散二方加减辨治，收获良效，为此案中的敏感体质患者（服用西医抗甲状腺药物出现严重副作用及不良反应）寻找到了新的治疗途径。

选方意义

本案中裴主任主选择了两个方剂，一是逍遥散，二是小柴胡汤。逍遥散源自《太平惠民合剂局方》。一诊时，方中的柴胡可疏肝解郁，兼能疏散肝火；炒白术、茯苓联合，可健脾化湿；白芍、当归可养阴柔肝，兼加醋郁金，不仅可辅助柴胡疏肝解郁，还可清心凉血，改善睡眠；厚朴、枳壳为裴主任常用药对，用以调和五脏气机，尤以肝脾（胃）气机为主。患者因郁久耗伤阴津，因而加用玄参以清热养阴，麦冬、五味子以养阴、敛阴，三药合用旨在滋养阴液；炙甘草与上述醋炙药物联用，取“酸甘化阴”之义。全方重在疏肝健脾，养阴和胃。

此后裴主任坚持以“逍遥散”为主方加减辨治，直至2019年6月21日，患者肝郁日久，阴虚生内热，故舌红苔黄，脾虚生湿热，故带下色黄。裴主任辨证为瘿病（阴虚内热兼脾虚湿热证），治法以滋阴清热，健脾化湿为主，及时调整方剂为小柴胡汤加减。方中醋柴胡入肝经，用以疏肝解郁、清泄肝火；黄芩、连翘联用，以增清热泻火之功；以北沙参代替原方中的人参，配伍炙甘草，以滋养肝阴；方中重用炒山药以补益脾气；配合厚朴、砂仁，以行气化湿；姜半夏燥湿化痰。裴主任组方选药时，往往注重气机的通畅，因此善用醋郁金、川芎，二者均入肝经，联用可增强调畅气机之功。全方以滋阴清热为主，健脾化湿为辅，兼以调畅气机。裴主任认为若阴阳平衡，气机调和，脏腑功能正常，气血津液各司其职，人体则“和”。