糖尿病肾病（diabetic?nephropathy，DN）是糖尿病微血管病变最常见最严重的并发症之一，也是目前导致我国终末期肾病的第二大原因，一旦进入临床蛋白尿期，肾损害难以逆转，因此尽早发现及有效控制早期糖尿病肾病（early?diabetic?nephropathy，EDN）尤为重要。研究发现，病程、血糖水平、肥胖、高血脂、高血压是DN的主要危险因素，现代医学防治主要包括早期诊断、有效地控制血糖和血压、调节异常的脂代谢、优质低蛋白饮食和生活方式的改变等。近年来中医药在预防、治疗早期糖尿病肾病方面取得了一定的成效，现归纳目前EDN的中医药治疗进展，总结如下。

病因病机

迄今为止现代医学对糖尿病肾病的致病机制尚不完全明了，认为糖尿病肾病的发病与多种因素密切相关，包括糖代谢紊乱[糖基化终末产物（AGEs）的生成、多元醇通路的活化、蛋白激酶C的激活]、血流动力学异常、氧化应激、细胞因子（转化生长因子、血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子α）参与及遗传因素等[1]。在传统医学中，糖尿病肾病的病名“消渴肾病”被普遍接受，“消渴”既说明了糖尿病最初出现的症状，亦指明消渴病（糖尿病），说明“消渴肾病”的病因是由消渴所致；“肾病”既说明病变的部位，又暗含消渴病日久，迁延及肾脏的病机，该病名既说明了糖尿病肾病的病因病位，又说明消渴病与肾病之间的关系，基本上达到了病、证、症三者的结合，比较完整的体现糖尿病肾病的中医特色[2]。中医医家及学者多数认为本病的发生是在消渴病气阴两虚的基础上发展而来，血瘀贯穿病程始终。消渴病以阴虚为本，燥热为标，久病多阴虚及气，形成气阴两虚之证，而燥热渐减，气虚运血无力，阴虚血行艰涩，血液运行不畅而瘀阻经脉，形成气虚血瘀证候。瘀血既是糖尿病肾病发生的致病因素，又是糖尿病肾病发生发展过程中的一个重要病理产物，存在于该病发展的各个阶段，并且成为新的致病因素，影响整个病程的转归，导致糖尿病肾病迁延不愈，逐渐恶化。吕仁和等[3]参考西医分期原则，将本病分为早中晚3期，早期辨证分为肝肾阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、肺肾阳虚四种证型及气郁、结热、燥热、湿热、热毒五种邪实证候；中期分气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心肾气虚均伴浊毒内留五种证型，有痰饮、虚风内动、浊毒伤血等证候；晚期证型证候与中期基本相同。林兰等[4]认为，糖尿病肾病基本病机为气阴两虚，主要病位在肾，与肝、肺、脾均有关系。娄锡恩[5]提出“气阴两虚、瘀毒阻滞”是早期糖尿病肾病的基本病机。

中医药治疗

近年来诸多医家对早期糖尿病肾病作了深入的研究，并总结出了临床上安全有效的中医药治疗方法，包括经方验方、中成药、中药注射液及外治法。

1　经验方治疗

经方验方对早期DN辨证论治，多用益气养阴、活血通络法，能有效改善临床症状，控制血糖，减少尿蛋白。徐正龙等[6]应用前列腺素E1对64例糖尿病肾病（DN）患者在给予抗凝、降糖、降压、调脂等治疗的基础上，加用中药黄芪30g，太子参15g，山药15g，山萸肉10g，生地12g，枸杞子15g，炒麦芽15g，炒白术12g，黄精15g，何首乌15g治疗早期糖尿病肾病，辨证分型属气阴两虚血瘀安全有效。

付旭彦[7]运用降糖益肾汤（生黄芪30g，人参10g，五味子8g，茯苓25g，麦门冬10g，泽泻10g，山药30g，山茱萸10g，熟地黄20g，黄精20g，当归10g，丹参10g，金樱子20g，芡实30g，丹皮9g，茯苓20g）治疗早期糖尿病肾病，能有效改善患者的临床症状和体质，治疗后尿微量白蛋白明显下降。

宫卫星[8]自拟经验方糖肾通宝饮（太子参15g，黄芪25g，土茯苓30g，苍白术各15g，川芎10g，赤白芍、牛膝、益母草、蝉蜕、芡实各15g，泽泻12g，半夏10g，僵蚕6g，金樱子15g）健脾益肾养肝、利湿消肿、活血通络，补虚泻实，能改善肾脏血流量，消除或减少蛋白量，减轻视网膜水肿与渗出。

叶仁群等[9]采用益气活血通络的方法，用补阳还五汤治疗DN，发现治疗后总胆固醇（TC）、24?h?尿蛋白较对照组明显减少，可降低早期糖尿病肾病患者血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（Flt-1）的蛋白表达，保护肾脏，延缓EDN的发展。李明等[10]运用参芪地黄汤加减治疗早期糖尿病肾病，能调节糖脂代谢，减轻炎症反应，从而减少24h尿蛋白、尿微量白蛋白/肌酐（ACR），对早期糖尿病肾病进展起到了延缓作用。刘春燕等[11]对60例早期糖尿病肾病患者在一般基础治疗口服参芪麦味地黄汤，能明显改善早期DN患者的血浆内皮素1（ET-1）和β2微球蛋白（尿β2-MG）水平，降低24?h尿白蛋白排泄率（UAER）水平，对延缓或防止DN?进一步发展至终末期有较好疗效。陈华平等[12]使用具有活血化瘀利水消肿作用的中药颗粒剂当归芍药散治疗早期糖尿病肾病，发现该方有降脂、改善肾功能、降低血液黏度等作用，能有效控制早期糖尿病肾病，同时免煎中药与传统中药对早期糖尿病肾病的治疗效果无明显差异，但都优于单纯西药治疗。

2　中成药治疗

中成药相对中药饮片来说更方便携带和服用，辅助治疗早期DN能减少尿蛋白保护肾功能，经研究发现临床辨证使用安全有效。陈赫军等[13]运用复方丹参滴丸辅助治疗糖尿病肾病，表明复方丹参滴丸尽管对糖尿病肾病患者的肾功能和血糖无显著性影响，但能显著减少尿蛋白水平。段蓉等[14]用循证医学的方法评价金水宝联合血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗DN的疗效，发现在降低24?h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、尿白蛋白排泄率、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG?酶）、尿白蛋白/肌酐等多方面，金水宝联合ARB均优于单用ARB治疗。刘卿等[15]通过六味地黄丸对糖尿病肾病大鼠干预观察，发现大鼠24h尿蛋白排泄量减少，病理改变以及炎症细胞浸润明显减轻。王平等[16]研究发现参芪降糖颗粒联合西医常规疗法对脾肾亏虚型早期糖尿病肾病患者进行治疗，能有效改善患者的临床症状，利于控制患者的血糖，提高患者的肾功能。王建民等[17]研究百令胶囊联合氯沙坦治疗早期糖尿病肾病疗效，降低了患者尿微量蛋白、C-?反应蛋白（CRP）水平和炎症反应，减轻肾损伤，二者可以起到协同作用，无不良反应，为一种有效的治疗早期糖尿病肾病方法。李锡杰[18]观察灯盏生脉胶囊联合缬沙坦治疗DN明显改善临床症状，显著降低患者糖化血红蛋白、全血黏度、尿微量白蛋白水平，对降低患者尿微量白蛋白效果尤为突出，能起到保护肾脏的作用，有效控制DN的病情发展。灯盏生脉胶囊方含生脉饮，有补气滋阴补肾之效，灯盏细辛性味辛散温通，活血化瘀通络，现代药理学认为有改善微循环、抑制血小板聚集，改变血液流变性，改善血液黏稠度作用。

3　中药注射液治疗

中药注射液是传统医药现代化的产物，与其他中药剂型比，具有生物利用度高、疗效确切、作用迅速的特点，现代药理学研究发现中药治疗糖尿病肾病以及对肾脏的保护作用主要与纠正机体的糖代谢紊乱、调节血脂代谢、改善血液循环和微血管病变、清除氧自由基、下调相关因子表达、调节机体免疫等方面有关。高建民等[19]运用缬沙坦联合丹红注射液治疗早期糖尿病肾病，可改善血液黏度，改善血液循环现状，延缓病情发展进度，好转率93.3%。肖斌等[20]研究结果显示，前列地尔联合黄芪注射液治疗早期糖尿病肾病，可减少尿蛋白排出，改善肾功能。谢日升等[21]对76例早期糖尿病肾病患者应用硫辛酸联合黄芪注射液治疗，能减少尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值及血β2-微球蛋白量，对早期糖尿病肾病肾损害具有保护作用，进一步证实黄芪注射液可以改善早期糖尿病肾病患者血小板功能和血浆内皮素水平，对早期糖尿病肾病有较好的治疗作用[22]。杨旭等[23]联合前列地尔注射液和丹参川芎嗪注射液治疗早期糖尿病肾病，可降低血液黏度、抑制血小板聚集、扩张血管，改善微循环的作用，保护肾功能，延缓糖尿病肾病进展。唐灵等[24]用银杏达莫注射液20mL加入生理盐水250mL静脉滴注，1次/d，21d为1个疗程，临床观察发现杏达莫注射液能降低早期糖尿病肾病患者血清内脂素、脂联素炎性脂肪因子水平，具有肾脏保护作用。

4　中医药外治法

总结近年来中医药外治法治疗早期糖尿病肾病，主要包括中药足浴、耳穴敷贴、针刺穴位、穴位埋线、穴位艾灸、穴位注射、中药灌肠等，单独使用或联用在临床上取得较好疗效。张睿等[25]以补肾健脾药为主，如生黄芪、山药、当归、白术、茯苓、仙茅、山萸肉等中药足浴法治疗早期糖尿病肾病，药物的气味可以通过皮肤、腠理及足部丰富的穴位等途径进入体内，并循经入络，直达病所，发挥药效，起到发汗利水、消肿、活血通经的作用。郭熙营[26]运用耳穴敷贴法，取内分泌、三焦、肾、肾上腺、胰、胆、肝、失眠点、耳迷根等穴位，王不留行子敷贴，两耳交替，每周两次，同时嘱受试者每日按摩穴位3次，疗程为12周，观察结果显示可以明显改善症状和体征，降低24h?尿微量白蛋白水平。穴位针刺治疗糖尿病肾病的疗效在临床中已经得到验证，陈国超等[27]在常规西医治疗基础上结合针刺治疗，选穴肾俞、太溪、三阴交，随证配穴并施以补泻手法，肾俞温肾阳，太溪为肾经原穴，养肾阴，三阴交为肝脾肾三经交汇之所，调理阴阳，三穴合用，故能取到对本经的疾病的治疗的作用，而且针刺能减轻胰岛素抵抗，可能也是保护肾功能的原因之一。相比针刺作用时间短，穴位埋线则能产生“长效针感”效应，作用持久且患者的依从性高，陈永斌等[28]用健脾益肾法组方的穴位埋线疗法对EDN有一定治疗作用，不仅尿微量白蛋白排泄率减少，而且中医症候也得到明显改善，其疗效优于仅用西医的常规治疗组。费爱华[29]在西医常规治疗的基础上加用清艾条行温和灸法，结果治疗组明显优于对照组，认为艾灸的作用机理是由燃艾时所产生的物理因子和化学因子，作用于腧穴感受装置与外周神经传入途径，刺激信号传入中枢，经过整合作用传出信号，调控机体神经—内分泌—免疫网络系统、循环系统等，从而调整机体的内环境。张春玲等[30]采用中药直肠滴入，生大黄30g，生牡蛎30g，当归15g，龙骨30g，白茅根30g，荷叶15g，丹参30g，黄芪30g，蒲公英30g煎制，药液温度为39～40℃，每次药量为100～150mL，2次/d，30d为1个疗程，研究表明行直肠滴入辅助治疗并加强护理干预可提高疗效。焦思雨等[31]在一般治疗的基础上加用红花黄色素注射液穴位注射，选穴为肾俞、足三里、京门等，每穴用药2mL，单侧注射，两侧交替进行，1个月为1疗程，发现2组尿蛋白定性比较有显著差异（P<0.05），表明穴位注射治疗糖尿病肾病疗效明显，能保护患者肾脏功能，既有针刺作用，又可使药液滞留于穴位较长时间，维持良性刺激，促进气血调和、经络疏通、改善微循环[32]，延缓病情发展。

综上，早期糖尿病肾病（消渴肾病）基本病机为气阴两虚，血瘀贯穿病程始终，中医治法多用益气养阴、活血通络法。长期临床实践证明，早期糖尿病肾病的治疗是综合的防治过程，在常规现代医学基础上联合中医药针药结合，多靶点治疗，不仅副作用较小，组方灵活，而且在提高临床疗效、延缓疾病进展，改善预后方面也有较大的优势。但目前研究存在一些不足：如中医药组方讲究配伍，成分复杂，现代医学多是单药作用机制研究；未能系统地对同一类中药防治DN机制进行深入研究；对中医外治法的作用机制研究不深入等，期待随着现代医学的进步，未来能和祖国医学完美结合，制定可以推广使用的临床路径。

参考文献

[1]　?李敏州，高彦彬，马鸣飞，等．糖尿病肾病发病机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（22）：344-348.

[2]　?田风胜，苏秀海，王元松.?糖尿病肾病中医病名规范化研究[J].中华中医药杂志，2009，24（11）：1424-1426.

[3]　?吕仁和，王越，张子业.?糖尿病肾病分期辨治568例临床分析[J].中国医药学报，1994，9（4）：5-8.