目前2型糖尿病处于发病率不断上升的阶段，2015年全球糖尿病在20～79岁成人中的患病率为9.09%，而中国作为糖尿病大国，2015年有1.1亿人患病，2.67亿人糖耐量异常，其防治已成为医学界共同面临的严峻的公共卫生问题［1］。《黄帝内经》曰:“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”故中医学认为2型糖尿病的前期和早期阶段应属于“脾瘅”。王冰注云:“瘅，谓热也。”脾热则四脏同禀，故五气上溢也。脾热应是“脾瘅”阶段的基本病机。而2型糖尿病典型症状“三多一少”属于“消渴病”的范畴，后世医家以“三消”理论完善了消渴病的证治。“上消”以口渴多饮为主要症状，肺热炽盛是其主证;“中消”以多食易饥为主要症状，胃热炽盛为其主证;“下消”以多饮多尿，小便混浊为主要症状，阴虚内热或阴阳两虚为其主证。纵观糖尿病的整个发展阶段，“热”性病机贯穿始终，故清热药物的应用是糖尿病中医药治疗中的重要组成部分，也是取得良好疗效的关键环节。李思纪等［2］对1979—2008年有关糖尿病中医药治疗的102篇文献进行数据分析的结果显示在治疗糖尿病所用中药中清热类药物使用频率居于首位，而陈颜颜等［3］对1979—2014年糖尿病中医药研究的271篇文献进行统计发现高频药物性味归经分析中寒性药物所占比例最大，约占45%;五味中苦味药物构成比最高，为45%。以上结果也为糖尿病中医药治疗中清热药物的广泛应用提供了佐证。笔者有幸师从糖尿病中医临床大家仝小林教授，在跟师侍诊的过程中，对老师关于2型糖尿病中医药治疗的“郁热虚损”理论及其临床应用受益匪浅。现将仝教授关于清热药物在2型糖尿病治疗中的应用总结介绍如下。

1开郁清热治“脾瘅”

脾瘅多见于肥胖2型糖尿病患者的前期和早期阶段，常因饮食不节或过食肥甘而造成脾胃气滞;或因情志失调形成肝郁气滞，病机为气郁脾滞所致内热中满，此期证候以郁滞为主，热象不显，治疗原则为开郁清热，常选用辛开苦降、解郁散结为主的方剂如半夏泻心汤或大柴胡汤加减治疗。本类方剂往往以柴胡、半夏等行气开痞为主药，清热药物常选黄芩、黄连、栀子等清中上焦热为主的苦寒清热药物，以少量或中等剂量为臣药，配合枳实、大黄等理气导滞为佐使，辛开苦降，在内热深结之前使热随郁滞而去，截断病程进展。《医学源流论》

2里实热证重芩连

当2型糖尿病进入“热”的阶段之后，多为前期郁滞已入里化热，如饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，热盛伤津生肺热，大便秘结生肠热，形成肝、胃、肠等脏腑实热为主证的热盛之势，并常挟痰、挟湿形成痰热互结、肠道湿热等变证。患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、舌红苔黄等表现，此阶段虽有热盛伤阴耗气的情况，但非主要表现，多为里实热证。此期治疗原则为有热必清，除热务尽，常重用黄芩、黄连、知母、黄柏、大黄等苦寒药物以直折热势，使热去而津不伤，以防阴虚燥热、虚实夹杂等消渴病证的形成。所选方剂常依热邪炽盛的部位不同而加以调整，如肺胃热盛可用白虎汤，胃肠实热用三黄汤，肝胃郁热用大柴胡汤。如兼夹痰湿积滞等实邪者则在清热的同时不忘去邪，使热无所依附，以免去而复聚。痰热互结之证可选小陷胸汤或黄连温胆汤化痰清热，胃肠湿热证可用葛根芩连汤燥湿清热，而肠道积滞可用承气汤通腑泄热。此阶段苦寒药物的应用不仅有清热泻火的作用，也有顾护阴液的功效。正如叶天士在《三时伏气外感篇·春温》指出:“春温一证……昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热。热伏于阴，苦味坚阴乃正治也。”阴液的耗伤以邪热亢盛为先导，因此在气分火热炽盛之时，急以苦寒清泻火热之品直折邪热，才是制止阴液亏耗、减缓或阻断邪热传变的有效手段。大承气汤中大黄与芒硝配伍急下实热燥结，即“釜底抽薪，急下存阴”之法，亦是苦寒坚阴法的一条途径。但苦寒药物适当应用虽有清热坚阴之效，但过用又有伤阳、化燥伤阴之弊，故在临床使用中多需配伍干姜、甘草等以防苦寒碍胃或苦寒伤阳;另外还需视热邪伤阴的情形适当配伍养阴药物以达保阴之目的。在现代药理研究中，黄连、知母等多种苦寒药物的有效成分对胰岛功能的改善和胰岛素抵抗的减轻均有作用［4-5］，也为苦寒药物在糖尿病治疗中的应用提供了依据。

3阴虚燥热用甘寒

2型糖尿病进入“消渴”阶段，概由前期热邪久炽，耗气伤阴，而致阴虚燥热、气阴两虚、虚实夹杂之证，是由“热”的阶段经虚实夹杂而向“虚损”阶段转化的过程。临床症状多表现为咽干口燥、易饥多食、少气懒言，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数等。此期治则养阴清热并重，伍用益气扶正。清热药物则多选用兼具养阴生津功效的甘寒药味，如生地、天花粉、玄参、石斛等，常用方剂为玉女煎、增液汤。除了甘寒养阴的药物之外，对于糖尿病患者采用药食两用、性质甘寒的鲜品食材榨汁饮用是较好的食疗方法，如藕汁、鲜苇根汁、荸荠汁、梨汁或甘蔗汁等适量炖温内服也可起到清热养阴增液的功效，且更易于被人体吸收。由于此期属于虚实夹杂阶段，已有气虚、阴虚甚或久病向阳虚转化的趋向，清热药物不宜久用过用，宜配伍补脾益气药物如黄芪、山药等同用，养脾则津液自生;或用少量肉桂、枸杞等温阳药物保养阳气，使阳生阴长、阴阳平衡。

4清热凉血防并发症

血瘀证是2型糖尿病病变过程中一个重要的兼夹证型，也是2型糖尿病血管并发症的主要成因之一。周羽等［6］对122例初诊2型糖尿病患者发病特点及中医临床辨证分型进行分析发现，主要证型兼血瘀证者占72.8%。张智龙等［7］对2型糖尿病慢性并发症的中医证候特点进行流行病学分析也得出痰湿血瘀证和阴阳两虚、血瘀水停证是慢性并发症位居第二的高发证型。由此可知，血瘀证可能贯穿2型糖尿病及其慢性并发症的整个病程，故血瘀证的治疗需全程重点关注。2型糖尿病血瘀证的成因较为复杂，可能与气虚、阴虚、痰阻、寒凉等多种病因相关［8］。但糖尿病前期和早期的郁热、实热耗气伤阴而致的阴虚血瘀、气虚血滞等是血瘀证形成的主要病机，长期津液受损、血脉失充失养及气虚脉道推动无力也是血管并发症形成的主要病因，所以清热凉血养阴药物的使用不拘于时间并持续于治疗始终，常用药物包括生地、玄参、丹参、赤芍等，以凉血养阴、活血通脉，一旦患者出现舌暗、脉涩、疼痛、沉重等血瘀见证时即可应用，并用于治疗的全过程。需注意，在2型糖尿病中晚期有气虚、阳虚见证时需配伍黄芪、桂枝、附子等补气温阳药物，不应过于寒凉。

2型糖尿病为慢性疾病过程，郁热-实热-虚热等病理阶段交替出现，辨别各个阶段热证的虚实、病位及兼夹证候，针对不同证候使用不同类别的清热药物，并分阶段配伍开郁、养阴、化痰、燥湿、温阳、活血等药，有的放矢，精准用药，防未病之变，除已病之邪，才能取得更好的临床疗效。

来源：北京中医药作者：李敏仝小林