糖尿病从脾论治从肝论治从肾论治
发布时间：2017-09-10 00:00:00
脏腑辨证起源于《内经》，经历了秦汉隋唐时期的成长过程，发展于金元时期，至明清时期日臻完善［1］。脏腑辨证不仅仅是病位的确定，更是对疾病全方位、立体的、综合的思维模式，是多种辨证模式的融合。目前，脏腑辨证被应用于临床各科疾病。笔者以脏腑辨证为核心，探讨糖尿病治疗的思路与治疗。
1病因病机
糖尿病病机复杂，常因虚致实，由实致虚，与脏腑功能关系密切，正如《灵枢·五变》所云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》云:“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”。“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”文中“脆”“柔弱者”，皆为虚弱之意。“消瘅”是由于五脏功能虚弱，气血不足，精津内耗所致，故脏腑功能是糖尿病发生的关键所在。
1.1从脾论治
脾主运化，脾气充足，运化功能正常，水谷精微才能正常输布，五脏六腑、四肢百骸才能得以濡养;若脾气不足，运化失常，则变生诸疾，即李东垣之所谓“内伤脾胃，百病由生。”《内经》对消渴病病名的记载很多，其中与脾相关的就有“脾瘅”“消中”等。《素问·奇病论》:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅”“瘅谓热也，脾热则四脏同禀，故五气上溢也;生因脾热，故曰脾瘅”。由此可知，其病位在中焦脾胃，故后世亦称为“中消”。
1.2从肝论治
肝主疏泄，疏通畅达全身气机而调畅情志。若肝气郁滞，郁怒伤肝，日久化火，火热内燔，灼伤阴津，津液内耗而发消渴。《素问微蕴》亦曰:“消渴之病，则独责肝，而不责肺金。”《灵枢·五变》:“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌。血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略》提出了“厥阴消渴”，黄元御《四圣心源》亦云:“消渴病，是厥阴之病也”，明确指出消渴病属足厥阴病范畴。肝者谋虑之官，怒则肝气上逆，气血上冲而积于胸中，气血郁滞，久而化热，耗烁津液而见口渴消瘦之症。肝气亢盛，郁而化火，又可横逆犯脾灼伤脾阴，而见多食易饥等症。肝失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴，导致阴虚燥热，阴虚燥热是糖尿病发生的基本病机，而肝失疏泄才是病机的关键所在［2］。
1.3从肾论治
肾主水，主宰机体的水液代谢。肾为胃之关，胃关的开合有赖于肾气的蒸化作用，肾气蒸化又可使水液上腾于肺。肺为水之上源，在其宣降运动的作用下，津液布散周身，故“三消”取决于肾。李中梓《医宗必读》提到:“消渴本病在肾”;李东垣《东垣试效方》将消渴分上、中、下三消，“上消”属肺、“中消”属胃、“下消”属肾。有学者［3］认为阴虚贯穿糖尿病病程始终，阴虚之根本在于肾阴亏虚。血糖属中医“精气”范畴［4］。生理情况下，胃“游溢精气”，脾“散精”，肺“通调水道”，小肠“分清别浊”，都赖以肾的蒸腾气化。肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心。现代学者［5］认为1型糖尿病多见于儿童和青少年，胰岛细胞功能不全，中医学病机为先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏虚弱。2型糖尿病患者中老年人居多，亦与肾虚相关，年老体衰，胰岛细胞功能下降，不能分泌足够的胰岛素以转化血糖，故血糖升高;房室不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，亦发消渴，正如《外台秘要·消渴消中》所说:“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”
1.4从肺论治
肺为娇脏，不耐寒热，若内热及肺，灼伤肺津，肺失治节，水津不能输布全身，而直趋膀胱，又因全身缺乏津液濡润，故口渴喜饮，此即《景岳全书·消渴》中所说“渴多饥少，病重在肺。”病变中心为肺热，但烦渴或善饥，为兼胃火。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”中医学认为饮食除了需要脾胃的运化，转化为精气，供机体各部位利用［6］，还需肺通调水道的作用。若肺通调水道功能异常，则水谷精微不能正常输布，留于血液中，使血糖升高。
1.5从心论治
心为“阳中之太阳”，称为“火脏”，具有主持一身阳气的功能。心的功能失调虽然不能直接引发消渴，但是张从正认为心火亢盛是引发消渴的主要环节，心火亢盛日久可传至其他脏腑，灼伤阴津，使之失于濡润而发展为消渴［3］。《素问·阴阳别论》曰:“二阳结谓之消”。有学者认为消渴的发生发展与二阳(即足阳明胃经和手阳明大肠经)结滞密切相关。二阳结而化热，出现消谷善饥、口渴多饮等糖尿病高血糖表现。二阳结的病因在于心脾，过食甘美而致脾热，出现消谷善饥等症状，日久伤脾，脾运受伤，津液停留在脾，加上劳心过度，调控无力，精神过度紧张或抑郁，从而使胃肠出现结滞而发病，与现代医学2型糖尿病的主要发病因素相似［5］。
诸多医家重视心与血瘀的关系。心主血脉，脉为血之府。《医经精义》曰:“心为火脏，火气宣明，则能化生血液，流畅筋脉……”心气不足，则无力化生血液，心血亏少则血脉不充、血行艰涩，日久成瘀，瘀血作为病理产物阻滞于脉络，则气机不畅，进一步加重瘀血，形成恶性循环，气滞血瘀引发糖尿病。临床观察，血瘀存在于糖尿病的全过程，且与病情的严重程度成正比，血瘀既是病理产物，又是促进糖尿病及其并发症发生发展的病因病机［7］。
2辨证分型及方药
2.1肺燥阴虚证
此证属于“上消”，症见口渴引饮、口干舌燥、干咳无痰、尿量多，舌红，脉细;治以养阴润肺，生津止渴，处方以消渴方和二冬汤加减，药用天花粉、葛根、沙参、生地、黄连、人参、玉竹、黄芩、知母、麦冬、淡竹叶、生甘草等。
2.2胃火炽盛证
此证属于“中消”，症见多食易饥、口渴、口干口苦口臭、或牙龈出血、尿多、大便干燥、形体消瘦，舌质红，苔黄，脉弦数;治以清胃泻火，养阴生津，处方以玉女煎加减，药用麦冬、生地、知母、石膏、石斛、玉竹、葛根、黄连、天花粉、黄芩等。
2.3肝阳上亢证
此证多见于糖尿病合并高血压，症见急躁易怒、面红目赤、头晕目眩、口干口渴、口气重、多食易饥，舌质红，舌苔黄，脉弦数;治以平肝潜阳，处方以天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明、杜仲、怀牛膝、桑寄生、黄连、黄芩、生地等。
2.4心火炽盛证
症见心烦易惊、口干口渴、失眠多梦、心悸怔忡，舌质红，苔薄，脉数;治以清心泻火，滋养心肾，处方以泻心汤合黄连阿胶鸡子黄汤加减，药用黄连、阿胶、黄芩、大黄、生甘草等。
2.5肝郁脾虚证
此证多见于糖尿病前期，表现为胰岛素抵抗。症见情绪抑郁、精神不佳，纳谷不馨或有脘腹胀满、面色无华、口干口渴、易急躁易怒，舌质暗红，苔白，脉弦;治以疏肝理气、健脾化湿，处方柴胡疏肝散加减，药用柴胡、枳实、厚朴、香附、白芍、当归、党参、白术、茯苓、红花、丹参、炙甘草等。
2.6脾气亏虚证
此证多见于糖尿病中后期，症见面色少华、倦怠乏力、饮食减少、腹胀便溏，舌质淡，脉细;治以益气健脾，处方归脾汤加减，药用党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、炒枣仁、木香、龙眼肉、大枣、生姜、炙甘草等。
2.7脾肾阳虚证
此证多见于糖尿病后期，症见食少、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏、完谷不化，舌质淡，苔白，脉沉细;治以温补脾肾，处方四君子汤合四神丸加减，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子等。
2.8肝肾阴虚证
此证多见于“下消”，症见小便频数、尿如脂膏、视物模糊、腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热、低热颧红、口干咽燥、多梦遗精、皮肤干燥，舌红、少苔、脉细数;治以滋养肝肾，处方杞菊地黄汤或一贯煎加减，药用枸杞子、菊花、山药、山萸肉、熟地、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、生地、川楝子、当归、沙参等。
2.9肾阴阳两虚证
此证属于“下消”，症见面色苍白、形寒肢冷、饮一溲一、面容憔悴、耳轮干枯、阳痿早泄、腰酸耳鸣、小便清长，舌质淡，苔白或水滑，脉沉细，或舌质红、脉细数。针对不同患者，临床表现或以阴虚为主，或以阳虚为主。治以滋阴补阳处方桂附地黄汤加减，药用制附子、桂枝、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮、党参、干姜、白术等。
2.10兼夹证
2.10.1兼痰浊:与脾虚关系最大，多见于代谢综合征患者，症见形体肥胖、嗜食肥甘、脘腹满闷、肢体沉重、呕恶眩晕、口中黏腻、头蒙、嗜睡，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑;治以健脾祛湿，涤痰化浊，处方以三仁汤合苍附导痰汤加减，药用生薏苡仁、白豆蔻、杏仁、厚朴、通草、淡竹叶、滑石粉、生甘草、炒苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星等。
2.10.2兼瘀血:主要见于糖尿病合并脑梗死、冠心病、视网膜病变等，症见肢体麻木或疼痛、胸闷刺痛、言语謇涩、中风偏瘫、视物模糊、眼底出血，唇舌紫暗、舌有瘀斑或舌下静脉瘀曲，苔薄白，脉弦涩;治以活血化瘀通络，处方以血府逐瘀汤或补阳还五汤加减，药用生地、桃仁、红花、赤芍、当归、黄芪、地龙、怀牛膝、川芎等。
3总结
现代医者对糖尿病多依古代“三消”论治。《太平圣惠方》首先提出了三消的概念，并根据脏腑定位，提出了消渴、消中、消肾。金元以后，随着脏腑辨证的完善，“三消”分型辨治的体系也逐步成熟，至今仍占主导地位［8］。当代医家治疗糖尿病，从病位确定、到辨证分型总不离“三消”，或以肺为主，或以脾为主，或以肾为主。总之，燥热不外肺、胃、肝，虚证不离脾和肾。其中，以脾胃立论者，多宗李东垣之“脾胃论”;补肾者，多宗朱丹溪、张介宾之观点。在用药方面，更是继承了张元素的药物归经理论，使糖尿病用药与脏腑辨证环环相扣。可以认为糖尿病脏腑辨证因其概念确切、内容具体、系统完整，在糖尿病辨证论治体系中发挥着重要作用。
来源：北京中医药作者：计烨张红红倪青
1病因病机
糖尿病病机复杂，常因虚致实，由实致虚，与脏腑功能关系密切，正如《灵枢·五变》所云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》云:“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”。“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”文中“脆”“柔弱者”，皆为虚弱之意。“消瘅”是由于五脏功能虚弱，气血不足，精津内耗所致，故脏腑功能是糖尿病发生的关键所在。
1.1从脾论治
脾主运化，脾气充足，运化功能正常，水谷精微才能正常输布，五脏六腑、四肢百骸才能得以濡养;若脾气不足，运化失常，则变生诸疾，即李东垣之所谓“内伤脾胃，百病由生。”《内经》对消渴病病名的记载很多，其中与脾相关的就有“脾瘅”“消中”等。《素问·奇病论》:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅”“瘅谓热也，脾热则四脏同禀，故五气上溢也;生因脾热，故曰脾瘅”。由此可知，其病位在中焦脾胃，故后世亦称为“中消”。
1.2从肝论治
肝主疏泄，疏通畅达全身气机而调畅情志。若肝气郁滞，郁怒伤肝，日久化火，火热内燔，灼伤阴津，津液内耗而发消渴。《素问微蕴》亦曰:“消渴之病，则独责肝，而不责肺金。”《灵枢·五变》:“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌。血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略》提出了“厥阴消渴”，黄元御《四圣心源》亦云:“消渴病，是厥阴之病也”，明确指出消渴病属足厥阴病范畴。肝者谋虑之官，怒则肝气上逆，气血上冲而积于胸中，气血郁滞，久而化热，耗烁津液而见口渴消瘦之症。肝气亢盛，郁而化火，又可横逆犯脾灼伤脾阴，而见多食易饥等症。肝失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴，导致阴虚燥热，阴虚燥热是糖尿病发生的基本病机，而肝失疏泄才是病机的关键所在［2］。
1.3从肾论治
肾主水，主宰机体的水液代谢。肾为胃之关，胃关的开合有赖于肾气的蒸化作用，肾气蒸化又可使水液上腾于肺。肺为水之上源，在其宣降运动的作用下，津液布散周身，故“三消”取决于肾。李中梓《医宗必读》提到:“消渴本病在肾”;李东垣《东垣试效方》将消渴分上、中、下三消，“上消”属肺、“中消”属胃、“下消”属肾。有学者［3］认为阴虚贯穿糖尿病病程始终，阴虚之根本在于肾阴亏虚。血糖属中医“精气”范畴［4］。生理情况下，胃“游溢精气”，脾“散精”，肺“通调水道”，小肠“分清别浊”，都赖以肾的蒸腾气化。肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心。现代学者［5］认为1型糖尿病多见于儿童和青少年，胰岛细胞功能不全，中医学病机为先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏虚弱。2型糖尿病患者中老年人居多，亦与肾虚相关，年老体衰，胰岛细胞功能下降，不能分泌足够的胰岛素以转化血糖，故血糖升高;房室不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，亦发消渴，正如《外台秘要·消渴消中》所说:“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”
1.4从肺论治
肺为娇脏，不耐寒热，若内热及肺，灼伤肺津，肺失治节，水津不能输布全身，而直趋膀胱，又因全身缺乏津液濡润，故口渴喜饮，此即《景岳全书·消渴》中所说“渴多饥少，病重在肺。”病变中心为肺热，但烦渴或善饥，为兼胃火。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”中医学认为饮食除了需要脾胃的运化，转化为精气，供机体各部位利用［6］，还需肺通调水道的作用。若肺通调水道功能异常，则水谷精微不能正常输布，留于血液中，使血糖升高。
1.5从心论治
心为“阳中之太阳”，称为“火脏”，具有主持一身阳气的功能。心的功能失调虽然不能直接引发消渴，但是张从正认为心火亢盛是引发消渴的主要环节，心火亢盛日久可传至其他脏腑，灼伤阴津，使之失于濡润而发展为消渴［3］。《素问·阴阳别论》曰:“二阳结谓之消”。有学者认为消渴的发生发展与二阳(即足阳明胃经和手阳明大肠经)结滞密切相关。二阳结而化热，出现消谷善饥、口渴多饮等糖尿病高血糖表现。二阳结的病因在于心脾，过食甘美而致脾热，出现消谷善饥等症状，日久伤脾，脾运受伤，津液停留在脾，加上劳心过度，调控无力，精神过度紧张或抑郁，从而使胃肠出现结滞而发病，与现代医学2型糖尿病的主要发病因素相似［5］。
诸多医家重视心与血瘀的关系。心主血脉，脉为血之府。《医经精义》曰:“心为火脏，火气宣明，则能化生血液，流畅筋脉……”心气不足，则无力化生血液，心血亏少则血脉不充、血行艰涩，日久成瘀，瘀血作为病理产物阻滞于脉络，则气机不畅，进一步加重瘀血，形成恶性循环，气滞血瘀引发糖尿病。临床观察，血瘀存在于糖尿病的全过程，且与病情的严重程度成正比，血瘀既是病理产物，又是促进糖尿病及其并发症发生发展的病因病机［7］。
2辨证分型及方药
2.1肺燥阴虚证
此证属于“上消”，症见口渴引饮、口干舌燥、干咳无痰、尿量多，舌红，脉细;治以养阴润肺，生津止渴，处方以消渴方和二冬汤加减，药用天花粉、葛根、沙参、生地、黄连、人参、玉竹、黄芩、知母、麦冬、淡竹叶、生甘草等。
2.2胃火炽盛证
此证属于“中消”，症见多食易饥、口渴、口干口苦口臭、或牙龈出血、尿多、大便干燥、形体消瘦，舌质红，苔黄，脉弦数;治以清胃泻火，养阴生津，处方以玉女煎加减，药用麦冬、生地、知母、石膏、石斛、玉竹、葛根、黄连、天花粉、黄芩等。
2.3肝阳上亢证
此证多见于糖尿病合并高血压，症见急躁易怒、面红目赤、头晕目眩、口干口渴、口气重、多食易饥，舌质红，舌苔黄，脉弦数;治以平肝潜阳，处方以天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明、杜仲、怀牛膝、桑寄生、黄连、黄芩、生地等。
2.4心火炽盛证
症见心烦易惊、口干口渴、失眠多梦、心悸怔忡，舌质红，苔薄，脉数;治以清心泻火，滋养心肾，处方以泻心汤合黄连阿胶鸡子黄汤加减，药用黄连、阿胶、黄芩、大黄、生甘草等。
2.5肝郁脾虚证
此证多见于糖尿病前期，表现为胰岛素抵抗。症见情绪抑郁、精神不佳，纳谷不馨或有脘腹胀满、面色无华、口干口渴、易急躁易怒，舌质暗红，苔白，脉弦;治以疏肝理气、健脾化湿，处方柴胡疏肝散加减，药用柴胡、枳实、厚朴、香附、白芍、当归、党参、白术、茯苓、红花、丹参、炙甘草等。
2.6脾气亏虚证
此证多见于糖尿病中后期，症见面色少华、倦怠乏力、饮食减少、腹胀便溏，舌质淡，脉细;治以益气健脾，处方归脾汤加减，药用党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、炒枣仁、木香、龙眼肉、大枣、生姜、炙甘草等。
2.7脾肾阳虚证
此证多见于糖尿病后期，症见食少、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏、完谷不化，舌质淡，苔白，脉沉细;治以温补脾肾，处方四君子汤合四神丸加减，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子等。
2.8肝肾阴虚证
此证多见于“下消”，症见小便频数、尿如脂膏、视物模糊、腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热、低热颧红、口干咽燥、多梦遗精、皮肤干燥，舌红、少苔、脉细数;治以滋养肝肾，处方杞菊地黄汤或一贯煎加减，药用枸杞子、菊花、山药、山萸肉、熟地、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、生地、川楝子、当归、沙参等。
2.9肾阴阳两虚证
此证属于“下消”，症见面色苍白、形寒肢冷、饮一溲一、面容憔悴、耳轮干枯、阳痿早泄、腰酸耳鸣、小便清长，舌质淡，苔白或水滑，脉沉细，或舌质红、脉细数。针对不同患者，临床表现或以阴虚为主，或以阳虚为主。治以滋阴补阳处方桂附地黄汤加减，药用制附子、桂枝、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮、党参、干姜、白术等。
2.10兼夹证
2.10.1兼痰浊:与脾虚关系最大，多见于代谢综合征患者，症见形体肥胖、嗜食肥甘、脘腹满闷、肢体沉重、呕恶眩晕、口中黏腻、头蒙、嗜睡，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑;治以健脾祛湿，涤痰化浊，处方以三仁汤合苍附导痰汤加减，药用生薏苡仁、白豆蔻、杏仁、厚朴、通草、淡竹叶、滑石粉、生甘草、炒苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星等。
2.10.2兼瘀血:主要见于糖尿病合并脑梗死、冠心病、视网膜病变等，症见肢体麻木或疼痛、胸闷刺痛、言语謇涩、中风偏瘫、视物模糊、眼底出血，唇舌紫暗、舌有瘀斑或舌下静脉瘀曲，苔薄白，脉弦涩;治以活血化瘀通络，处方以血府逐瘀汤或补阳还五汤加减，药用生地、桃仁、红花、赤芍、当归、黄芪、地龙、怀牛膝、川芎等。
3总结
现代医者对糖尿病多依古代“三消”论治。《太平圣惠方》首先提出了三消的概念，并根据脏腑定位，提出了消渴、消中、消肾。金元以后，随着脏腑辨证的完善，“三消”分型辨治的体系也逐步成熟，至今仍占主导地位［8］。当代医家治疗糖尿病，从病位确定、到辨证分型总不离“三消”，或以肺为主，或以脾为主，或以肾为主。总之，燥热不外肺、胃、肝，虚证不离脾和肾。其中，以脾胃立论者，多宗李东垣之“脾胃论”;补肾者，多宗朱丹溪、张介宾之观点。在用药方面，更是继承了张元素的药物归经理论，使糖尿病用药与脏腑辨证环环相扣。可以认为糖尿病脏腑辨证因其概念确切、内容具体、系统完整，在糖尿病辨证论治体系中发挥着重要作用。
来源：北京中医药作者：计烨张红红倪青
