更年期糖尿病中医病案举例

发布时间:2017-09-14 00:00:00

围绝经期患者糖尿病中医病机探析

围绝经期(PMS)原称更年期,是指女性开始出现因卵巢功能下降而导致的症状直至绝经后1年内的阶段。我国妇女的绝经年龄多发生于45~55岁间,平均49岁[1]。PMS综合征是一种疾病在全身不同系统的综合表现,如月经紊乱、潮热出汗、焦虑抑郁、烦躁易怒、头晕头沉、胸闷心慌、阴道干涩、尿频急或排尿不畅、记忆力下降、皮肤干裂或瘙痒、体形发胖、腰腿疼痛、易发生骨折等等[1-2]。在PMS开始肥胖者占15%,脂肪出现不对称的堆积,主要在下腹和臀部[3]。而肥胖者患糖尿病是非肥胖者的4倍,其中半数又同时伴有高血压。肥胖会增加心脏负担,易患动脉粥样硬化、糖尿病、冠心病、胆囊炎、子宫癌等[4-5]。伴有围绝经综合征的2型糖尿病患者,机体处于阴阳失衡状态,其临床主要表现为阴虚热盛证、气阴两虚证、郁证、瘀证、湿热证[6-8]。笔者将PMS女性糖尿病中医病机探析如下。

1PMS糖尿病的病因病机

1.1肾虚是根本

消渴病基本病机为阴亏阳亢,津涸热淫,病位主要在肺、脾(胃)、肾三脏,而其病之本则在于肾。张仲景最早从治肾立论,《金匮要略》云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之[8]。《素问·上古天真论》曰:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,中医认为肾为先天之本,藏精,主生殖,主骨生髓以养骨。肾精充盛,可以不断产生“天癸”,以维持人体生殖功能;充养骨髓,骨髓充盈,骨骼充实健壮,肢体活动轻劲有力。如果肾精不足,“天癸”亦随之衰减,机体出现性机能减退或出现早衰。黄帝内经时代即认识到女子七七“天癸竭”,肾禀五脏之精而藏之,冲任二脉逐渐虚损,天癸将竭,精气、精血不足,月经渐少以致停止,生殖能力降低以致消失,这是妇女正常的生理衰退过程。以肾精肾气虚衰为主是更年期综合征的内在本质[9]。PMS糖尿病的特点是以肾为本,包括肾阴不足、阴虚火旺和肾阳虚衰、火不归原两个方面,临床多用滋肾润燥、壮水以制阳光,此为PMS糖尿病治肾的常法大法;然而阴阳互根,阴病及阳,故温补肾命,阴中求阳,尤当予以重视。

1.2脾虚是重要机制

《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“四季脾旺不受邪。”元·李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》“百病皆由脾胃衰而生也。”饮食不节,过食肥甘厚味;忧思劳倦均可损伤脾胃,导致脾失健运,津液分布失司,聚而生痰。痰浊内蕴,日久化热伤阴,发为消渴。《丹溪心法·消渴》言:“酒色无节,酷嗜炙燥……于是炎为上熏,脏腑生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自禁。”金·刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云:妇人童幼天癸未行之间,皆属少阳;天癸既行,皆从厥阴论治;天癸已绝,乃属太阴。”说明更年期妇女脾胃的运化功能减弱,加以繁杂的社会家庭事务,易致心理压力过重,忧思过度、疲劳、饮食不节等更易损伤脾的运化功能,故脾虚是PMS糖尿病形成的重要机制。

1.3情志失常是重要特征

《内经》载“肝脆则善病消瘅”。《灵枢·五变》曰:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充饥,血脉不行转而为热,热则有消肌肤,故为消瘅。”肝主疏泄,怒则伤肝,肝郁化火,肝火炽盛灼伤津液,燥热内升发为消渴。糖尿病病程长、并发症多、日久不愈、生活质量低;长期治疗花费高,经济负担重;遵守严格控制饮食、锻炼、频繁监测血糖和治疗要求,消耗大量精力,造成巨大心理压力,致患者抑郁焦虑,精神紧张,加重肝失疏泄,气郁更甚,气郁则血瘀。血瘀作为新的致病因素而影响机体。

PMS女性肝肾阴亏,阴虚火旺容易出现心烦、失眠、善太息、易激怒等焦虑抑郁现象。古代医籍中记载“脏躁”“百合病”均属于此。由于肾阴不足,水不涵木或肝郁化火灼伤阴液致肝肾阴虚,阴不潜阳,肝阳上亢,故出现肝肾阴虚,肝阳上亢之证;或因肾精不足,肝血亦亏使肝失濡养,失于疏泄,致肝郁气滞[10]。

1.4瘀血是主要致病因素

消渴日久,伤阴耗气,阴血同源,阴虚则血虚,血行不畅则血脉瘀滞;气虚则不能行血,血行不畅,血脉瘀滞;阴虚及阳,阳虚生内寒,寒凝气滞血瘀。瘀血阻滞气机,津液疏布失常则加重消渴症状。瘀阻心脉则为胸痹心痛。阻于脑络则中风偏瘫,阻于眼目则为眼疾,阻于肢体则麻木疼痛,阻于足趾则骨坏肉腐。《颅囟经》

血瘀可导致脏腑气血不和,功能失调。PMS患者由于肾精不足,肾阴虚衰,精不生血,阴不生津,致津枯血燥,血液黏滞,运行不畅而成瘀滞;肾阴虚损,肾水不能上济于心火,心火亢盛,又可灼津耗液,血行黏滞或火盛迫血妄行,溢出经脉,成离经之血;水不涵木,木失条达,致气机不畅,血行不利,或肝郁气滞,郁而化火,煎灼津液,或肝阳上亢,气机上逆,血随气动;皆可成血瘀之弊。若患者肾阳不足,温煦失职,阴寒内盛,寒则气收,血行不畅,亦致瘀血形成;另外,肾阳不足,脾阳失于温煦,脾失健运,水湿痰浊积聚,阻滞气机,反之亦影响气血运行,从而促进瘀血产生。以上多种原因皆可导致脏腑气血失和,临床表现出多种症状,如局部疼痛、肿块、出血,皮肤甲错干燥晦暗,毛发干枯,肢体麻木等。故PMS糖尿病并发症多由血瘀内阻引起[11]。

2病案举例

患者,女,50岁,2015年2月4日初诊。患者乏力半月余。患者半月前因腹痛外院查尿常规:PRO(±),EC68.0↑,EC-M12.23↑,细菌1910.40↑。诊断为肾盂肾炎,予输液治疗,症状减轻。刻下症:腰部正中疼痛,乏力,易口干,月经在停经1年后,即2015年1月4日再次出现,带经4天,量可,色红,伴腹痛,2日前乳房胀痛,纳食可,睡眠可,大便2~3次/日,不成形。舌质暗,苔白腻,边有齿痕,脉沉。既往确诊糖尿病史2年余,未服药物治疗,近2周自测FPG9.5mmol/L,PPG12.6mmol/L。高血压史8年,服用寿比山(天津力生制药股份有限公司,国药准字H10880019)每日1片,血压控制平稳。西医诊断:2型糖尿病,高血压,PMS;中医诊断:腰痛,消渴病,更年期综合征;肾气亏虚,夹瘀夹湿证;治则:补肾活血,行气利水。方药组成:仙茅6g,仙灵脾15g,补骨脂10g,防风10g,当归10g,赤芍15g,白芍15g,炒白术30g,杜仲15g,猪苓30g,茯苓30g,泽兰10g,泽泻10g,川芎6g,鸡血藤30g,制香附15g,郁金6g,桑寄生30g,续断10g。7剂。水煎,分2次服,并嘱均衡饮食,主食4两,早晚各1两,午餐2两;生肉或淡水鱼<4两;禁食甜食,动物内脏、海产品、煎炸物、坚果、咸菜;限盐,每天<4g;蔬菜不限量。餐后1h平地散步30min;生活规律;情绪稳定。

服药3周后诸症减轻。测血糖餐前6.7mmol/L,餐后8.2mmol/L。继续以上方调理半年后停药。嘱平时注重生活调摄。未用降糖、降压西药,血糖、血压维持在正常范围。随访至今,病情平稳。按:腰部正中疼痛为肾亏表现,“不通则痛”,故又兼瘀血,舌质暗也是血瘀的表现,选用仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、桑寄生、续断补肾强腰脊;用当归、赤芍、川芎、鸡血藤活血化瘀;防风祛风胜湿止痛,白芍止痛;用炒白术、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻健脾利水;“气行则血行”,用制香附、郁金理气疏肝。诸药共奏补肾活血利水之效。根据现代药理知识,仙灵脾、杜仲、白术、白芍、赤芍、桑寄生、茯苓、泽泻、川芎均具有降低血糖作用,仙灵脾还有雌激素作用,补充激素对PMS糖尿病患者有一定的治疗作用[12-21]。

来源:北京中医药作者:王靓倪青

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