雷晓琴运用化瘀通络法辨治糖尿病视网膜病变经验
发布时间：2017-12-26 00:00:00
糖尿病属中医学“消渴”范畴，中医古籍中并无糖尿病视网膜病变(DＲ)记载，而是根据其临床表现、体征及其发病特点，将其归属“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等病范畴［1］。糖尿病实则“阴虚为本，燥热为标”，中医相关文献中记载两者及其关系，《宣明论方》中指出消渴一证可“变为雀目或内障”;《证治要诀》载“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”;《儒门事亲》载“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痹之类”。现代中医眼科学称本病为“消渴目病”［2］。雷晓琴主任医师从事眼科临床、教学、科研工作20余年，勤求古训，博采众长，根据多年临床辨治DＲ的经验，在古方驻景丸基础上，创制通络驻景丸，临床随证加减化裁，疗效确切［3－5］。笔者有幸伺诊导师，现将导师运用化瘀通络法辨治DＲ经验报道如下，以飱同道。
1痰瘀阻络病机论述
1.1阴虚燥热痰瘀生痰瘀日久络病成糖尿病属中医“消渴”范畴，其基本病机为阴虚为本，燥热为标［6］。一身阴液的根本在肾阴，所以肾阴亏虚为阴津亏虚的根源，导师认为本病是在消渴病基础上，肝肾阴亏，燥热耗损津液，营阴亏损，血稠滞涩，阻滞脉络，遂成瘀血，其为有形之邪阻滞气血正常运行，影响津液的输布、排泄，故瘀而生痰，即“血不利则为水”;同时燥热炼津为痰，皆导致痰浊产生，呈现痰瘀同病。痰浊滞涩血脉，又成瘀血，形成痰瘀交互为患。痰瘀互结是络脉损伤的基本演化过程［7］，痰瘀互结证的重要病位在络脉，痰瘀相关理论与络病学说在病位上具有一致性［8］。中医药学认为，络脉纵横、贯通全身，分布极广，具有贯通表里阴阳，渗灌、运行输布气、血、津、液，保证经气环流等生理功能，是沟通内外的桥梁，邪气犯络，络脉阻滞，导致气、血、津、液环流受阻，络脉失养导致络病形成［9］。目为宗脉之所聚，目中络脉为纤维细小之孙络，消渴病中，久病入络，久瘀入络，痰浊、瘀血入络，遂成痰瘀阻络证。痰瘀等致病因素，导致目中络脉阻滞，血不化津而生水湿;瘀血内阻，血行不畅，溢于脉外，此时出现微血管瘤、水肿、出血点等临床表现;瘀血内阻，络脉不利，痰湿渐生，随着病程进展，痰瘀阻滞，络脉瘀阻［10－11］。出现大量出血、无灌注区、玻璃体出血，甚至网脱。
1.2标本虚实需细辨痰瘀阻络乃关键导师认为DＲ既由“消渴”所致，其基本病机当为阴津亏耗，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。王清任《医林改错》中论述:“血受热，则煎熬成块。”消渴日久，阴津愈虚，其热愈盛，灼伤阴津，而致血瘀，血不利则为水，化生痰浊［12－13］。由于本病根本在于阴虚，津血同源，阴津亏耗，而致血虚，“血为气之母”，致生气乏源，同时燥热耗伤气阴，阴虚则气化无源，故两者皆可导致气虚。“气为血之帅”，气虚则血运无力，血流缓慢而致瘀血形成;津赖气行，气虚则津液运化、输布失常，痰浊内生。患病日久，阴损及阳，而致阴阳两虚，阳虚则寒，寒则血凝。《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”;阳虚又可导致水液运化、输布失常，水液停聚，痰浊遂生。瘀血、痰浊又可化热，继而耗伤气津，加重气虚、阴虚、阴阳两虚，形成恶性循环。
2治则、治法及加减变化
2.1辨病辨证相结合化瘀祛痰通目络导师临证辨治DＲ主张辨病与辨证相结合，着眼于该病肝肾阴虚为本、燥热偏盛为标，痰瘀互结、痰瘀阻络的病机特点。临证以肝肾亏虚，痰瘀阻络统领病机，以补益肝肾，祛浊化瘀，活血通络为治法关键，并拟通络驻景丸为基本方。通络驻景丸处方由熟地黄、菟丝子、车前子、三七、蒲黄、墨旱莲、砂仁、地龙等组成。方中用熟地滋阴补肾，养血调肝，菟丝子填精补髓，益精明目，二药补充精血治其肝肾之虚，肝血充则目得血而能视，肾精足则脑髓充而目精明，二者相须为用，针对病机关键之肝肾亏虚而设，故为君药;车前子能利水祛浊而泻肝肾邪热，《名医别录》谓其有“明目”功效，且使熟地黄、菟丝子补而不滞，实有相反相成，相得益彰之妙;三七、蒲黄活血化瘀，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，针对本病瘀浊致病而设，为臣药;墨旱莲既可滋阴以佐助君臣补益肝肾之力，且兼凉血止血之效;地龙为虫类搜剔之品，长于通经入络，治疗血脉不畅之疾;气为血之帅，血为气之母，气滞气虚则血液运行不畅，而成瘀血，瘀血既成，则阻滞气机，使津液失布，加重病情，故用砂仁理气化湿，以上三味，共佐君臣药以补益肝肾，化湿祛浊，通络明目，故用为佐药［2］。全方共奏补益肝肾，祛湿化瘀，活血通络之功，具有药专力宏，补益而不腻滞，止血而不留瘀，泻浊不忘滋阴，通络以达明目之用药特点。
现代药理研究结果表明，通络驻景丸可通过降低糖尿病视网膜病变代谢记忆机制中白细胞介素－6(IL－6)、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、C反应蛋白(C－reactiveprotein，CＲP)等炎性因子水平，抑制核因子－κB(NF－κB)在视网膜上高表达，从而有效阻止本病的发生、发展［14］;通络驻景丸可通过提高谷胱甘肽氧化物酶(GSH－Px)、超氧化物歧化酶(SOD)的活性，降低丙二醛(MDA)含量而具有抗氧化作用，从而逆转糖尿病代谢记忆所致的氧化应激反应，起到阻止DＲ进一步发生发展的作用［15］。
2.2补虚泄浊遵病机谴方用药重医理消渴日久，肝肾阴虚，阴虚内热，伤津耗气而致气阴两虚，痰浊瘀血内生，导师采用补益肝肾，益气养阴，祛瘀化痰之治法。方选通络驻景丸合生脉散、二陈汤加减，由熟地黄、菟丝子、车前子、蒲黄、三七、墨旱莲、砂仁、地龙、穿山甲、西洋参、五味子、半夏、茯苓、陈皮、甘草等组成。方中熟地黄、菟丝子补肾益精，养血明目;车前子清热明目，利水除湿，使补而不滞;墨旱莲凉血止血;三七、蒲黄活血化瘀;穿山甲、地龙善通经入络，可活血通络;西洋参益气养阴、清热生津;五味子益气生津，补肾明目;砂仁、陈皮、半夏、茯苓健脾理气，燥湿化痰。消渴日久，阴损及阳，阴阳两虚，阳虚则痰凝血瘀，痰瘀蕴结，蕴而化热，加之阴虚火盛，灼伤脉络，血溢脉外，可见眼底大量出血、渗出，并见新生血管，甚至网脱［16］。此时急则治其标，先行视网膜激光光凝术和(或)玻璃体切除术，再施以中医辨证论治，应用阴阳并补，清热祛痰，化瘀通络之法，方选通络驻景丸合金匮肾气丸、温胆汤加减。熟地黄、菟丝子、车前子、蒲黄、三七、墨旱莲、地龙、怀山药、巴戟天、肉桂、半夏、枳实、竹茹、陈皮、泽泻。方中熟地、山药、菟丝子、巴戟天共用滋阴温阳，温肾益精，阴阳双补;肉桂少许引火归原;墨旱莲凉血止血，又兼补益肝肾之功;三七通利血脉，合蒲黄增活血化瘀之效;陈皮、半夏、枳实、竹茹、车前子、泽泻理气利湿、化痰泻浊;地龙活血通络。加减变化灵活，既滋肾阴，亦温肾阳，益精明目更添祛痰化瘀通络之效。
3病案举例
患者李某，男，65岁，以“双眼视物模糊2周”之主诉于2015年10月13日来就诊。除视物模糊外，伴咽干口燥，神疲乏力，五心烦热，小便可，大便难，舌黯，苔厚腻，脉细。2型糖尿病史10年，否认其他病史。眼科检查:①视力:右眼0.4，左眼0.3;②眼压:右眼13mmHg，左眼14mmHg;③晶状体轻度混浊，玻璃体透明;④眼底:双眼视盘色淡红，边界清楚，动脉稍细，静脉轻度迂曲扩张，A:V=1:2，视网膜可见散在点、片状出血及黄白色硬性渗出，中心凹反光存在。眼底荧光血管造影(FFA)显示:视网膜及视盘循环基本正常，视网膜散在点片状出血遮蔽低荧光及视盘上方2.5PD处小片状无灌注低荧光，后极部大量微血管瘤样高荧光，黄斑拱环完整，暗区存在。诊断:双眼糖尿病视网膜病变。辨证:气阴两虚、痰瘀阻络。治法:益气养阴，祛瘀化痰，通络明目。在控制血糖基础上予以通络驻景丸合生脉散、二陈汤化裁，药用:熟地黄、菟丝子、车前子、五味子、黄芪、墨旱莲、蒲黄、三七、地龙、西洋参、法半夏、茯苓、陈皮、砂仁(后下)甘草，1剂/d，水煎服，早晚分服，1个月为1个疗程。第二、三诊根据患者临床表现随证加减。共3个疗程，2016年1月12日复诊，视力:OD:0.5，OS:0.5;眼压:右眼13mmHg，左眼14mmHg;晶状体轻度混浊，玻璃体透明;眼底:双眼视盘色淡红，边界清楚，动脉稍细，静脉轻度迂曲扩张，A:V=1:2，视网膜散在点、片状出血及黄白色硬性渗出较就诊时明显减少，中心凹反光存在。FFA显示:视网膜及视盘循环正常，视网膜少量散在点片状出血遮蔽低荧光，视盘上方2.5PD处小片状无灌注低荧光消失，后极部散在微血管瘤样高荧光，黄斑拱环完整，暗区存在，患者精神可，五心烦热消失，咽干口燥好转，二便正常。效不更方，继服数剂，巩固疗效，嘱患者定期复诊。
按患者有明确的糖尿病病史，老年患者肾气衰、肝肾不足，结合患者自觉目珠干涩，五心烦热等症状及其舌苔脉象，当辨为气阴两虚、痰瘀阻络证，方拟通络驻景丸合生脉散、二陈汤加减，以补益肝肾，益气养阴，化痰祛瘀，通络明目。通络驻景丸补益肝肾，活血通络;五味子、西洋参清热、益气生津，五味子又具补肾明目之效;黄芪益气升阳，阴随阳升，阴升则目窍得养;二陈汤健脾益气、祛痰化浊，本方使虚得以补，痰瘀得化，目络通畅，目得血养而能明视。导师辨证详明，用药精当，化裁灵活，疗效确切。
来源：辽宁中医杂志作者：李高彪周云云李雨薇任翠翠马为梅杨婧雷晓琴
1痰瘀阻络病机论述
1.1阴虚燥热痰瘀生痰瘀日久络病成糖尿病属中医“消渴”范畴，其基本病机为阴虚为本，燥热为标［6］。一身阴液的根本在肾阴，所以肾阴亏虚为阴津亏虚的根源，导师认为本病是在消渴病基础上，肝肾阴亏，燥热耗损津液，营阴亏损，血稠滞涩，阻滞脉络，遂成瘀血，其为有形之邪阻滞气血正常运行，影响津液的输布、排泄，故瘀而生痰，即“血不利则为水”;同时燥热炼津为痰，皆导致痰浊产生，呈现痰瘀同病。痰浊滞涩血脉，又成瘀血，形成痰瘀交互为患。痰瘀互结是络脉损伤的基本演化过程［7］，痰瘀互结证的重要病位在络脉，痰瘀相关理论与络病学说在病位上具有一致性［8］。中医药学认为，络脉纵横、贯通全身，分布极广，具有贯通表里阴阳，渗灌、运行输布气、血、津、液，保证经气环流等生理功能，是沟通内外的桥梁，邪气犯络，络脉阻滞，导致气、血、津、液环流受阻，络脉失养导致络病形成［9］。目为宗脉之所聚，目中络脉为纤维细小之孙络，消渴病中，久病入络，久瘀入络，痰浊、瘀血入络，遂成痰瘀阻络证。痰瘀等致病因素，导致目中络脉阻滞，血不化津而生水湿;瘀血内阻，血行不畅，溢于脉外，此时出现微血管瘤、水肿、出血点等临床表现;瘀血内阻，络脉不利，痰湿渐生，随着病程进展，痰瘀阻滞，络脉瘀阻［10－11］。出现大量出血、无灌注区、玻璃体出血，甚至网脱。
1.2标本虚实需细辨痰瘀阻络乃关键导师认为DＲ既由“消渴”所致，其基本病机当为阴津亏耗，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。王清任《医林改错》中论述:“血受热，则煎熬成块。”消渴日久，阴津愈虚，其热愈盛，灼伤阴津，而致血瘀，血不利则为水，化生痰浊［12－13］。由于本病根本在于阴虚，津血同源，阴津亏耗，而致血虚，“血为气之母”，致生气乏源，同时燥热耗伤气阴，阴虚则气化无源，故两者皆可导致气虚。“气为血之帅”，气虚则血运无力，血流缓慢而致瘀血形成;津赖气行，气虚则津液运化、输布失常，痰浊内生。患病日久，阴损及阳，而致阴阳两虚，阳虚则寒，寒则血凝。《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”;阳虚又可导致水液运化、输布失常，水液停聚，痰浊遂生。瘀血、痰浊又可化热，继而耗伤气津，加重气虚、阴虚、阴阳两虚，形成恶性循环。
2治则、治法及加减变化
2.1辨病辨证相结合化瘀祛痰通目络导师临证辨治DＲ主张辨病与辨证相结合，着眼于该病肝肾阴虚为本、燥热偏盛为标，痰瘀互结、痰瘀阻络的病机特点。临证以肝肾亏虚，痰瘀阻络统领病机，以补益肝肾，祛浊化瘀，活血通络为治法关键，并拟通络驻景丸为基本方。通络驻景丸处方由熟地黄、菟丝子、车前子、三七、蒲黄、墨旱莲、砂仁、地龙等组成。方中用熟地滋阴补肾，养血调肝，菟丝子填精补髓，益精明目，二药补充精血治其肝肾之虚，肝血充则目得血而能视，肾精足则脑髓充而目精明，二者相须为用，针对病机关键之肝肾亏虚而设，故为君药;车前子能利水祛浊而泻肝肾邪热，《名医别录》谓其有“明目”功效，且使熟地黄、菟丝子补而不滞，实有相反相成，相得益彰之妙;三七、蒲黄活血化瘀，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，针对本病瘀浊致病而设，为臣药;墨旱莲既可滋阴以佐助君臣补益肝肾之力，且兼凉血止血之效;地龙为虫类搜剔之品，长于通经入络，治疗血脉不畅之疾;气为血之帅，血为气之母，气滞气虚则血液运行不畅，而成瘀血，瘀血既成，则阻滞气机，使津液失布，加重病情，故用砂仁理气化湿，以上三味，共佐君臣药以补益肝肾，化湿祛浊，通络明目，故用为佐药［2］。全方共奏补益肝肾，祛湿化瘀，活血通络之功，具有药专力宏，补益而不腻滞，止血而不留瘀，泻浊不忘滋阴，通络以达明目之用药特点。
现代药理研究结果表明，通络驻景丸可通过降低糖尿病视网膜病变代谢记忆机制中白细胞介素－6(IL－6)、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、C反应蛋白(C－reactiveprotein，CＲP)等炎性因子水平，抑制核因子－κB(NF－κB)在视网膜上高表达，从而有效阻止本病的发生、发展［14］;通络驻景丸可通过提高谷胱甘肽氧化物酶(GSH－Px)、超氧化物歧化酶(SOD)的活性，降低丙二醛(MDA)含量而具有抗氧化作用，从而逆转糖尿病代谢记忆所致的氧化应激反应，起到阻止DＲ进一步发生发展的作用［15］。
2.2补虚泄浊遵病机谴方用药重医理消渴日久，肝肾阴虚，阴虚内热，伤津耗气而致气阴两虚，痰浊瘀血内生，导师采用补益肝肾，益气养阴，祛瘀化痰之治法。方选通络驻景丸合生脉散、二陈汤加减，由熟地黄、菟丝子、车前子、蒲黄、三七、墨旱莲、砂仁、地龙、穿山甲、西洋参、五味子、半夏、茯苓、陈皮、甘草等组成。方中熟地黄、菟丝子补肾益精，养血明目;车前子清热明目，利水除湿，使补而不滞;墨旱莲凉血止血;三七、蒲黄活血化瘀;穿山甲、地龙善通经入络，可活血通络;西洋参益气养阴、清热生津;五味子益气生津，补肾明目;砂仁、陈皮、半夏、茯苓健脾理气，燥湿化痰。消渴日久，阴损及阳，阴阳两虚，阳虚则痰凝血瘀，痰瘀蕴结，蕴而化热，加之阴虚火盛，灼伤脉络，血溢脉外，可见眼底大量出血、渗出，并见新生血管，甚至网脱［16］。此时急则治其标，先行视网膜激光光凝术和(或)玻璃体切除术，再施以中医辨证论治，应用阴阳并补，清热祛痰，化瘀通络之法，方选通络驻景丸合金匮肾气丸、温胆汤加减。熟地黄、菟丝子、车前子、蒲黄、三七、墨旱莲、地龙、怀山药、巴戟天、肉桂、半夏、枳实、竹茹、陈皮、泽泻。方中熟地、山药、菟丝子、巴戟天共用滋阴温阳，温肾益精，阴阳双补;肉桂少许引火归原;墨旱莲凉血止血，又兼补益肝肾之功;三七通利血脉，合蒲黄增活血化瘀之效;陈皮、半夏、枳实、竹茹、车前子、泽泻理气利湿、化痰泻浊;地龙活血通络。加减变化灵活，既滋肾阴，亦温肾阳，益精明目更添祛痰化瘀通络之效。
3病案举例
患者李某，男，65岁，以“双眼视物模糊2周”之主诉于2015年10月13日来就诊。除视物模糊外，伴咽干口燥，神疲乏力，五心烦热，小便可，大便难，舌黯，苔厚腻，脉细。2型糖尿病史10年，否认其他病史。眼科检查:①视力:右眼0.4，左眼0.3;②眼压:右眼13mmHg，左眼14mmHg;③晶状体轻度混浊，玻璃体透明;④眼底:双眼视盘色淡红，边界清楚，动脉稍细，静脉轻度迂曲扩张，A:V=1:2，视网膜可见散在点、片状出血及黄白色硬性渗出，中心凹反光存在。眼底荧光血管造影(FFA)显示:视网膜及视盘循环基本正常，视网膜散在点片状出血遮蔽低荧光及视盘上方2.5PD处小片状无灌注低荧光，后极部大量微血管瘤样高荧光，黄斑拱环完整，暗区存在。诊断:双眼糖尿病视网膜病变。辨证:气阴两虚、痰瘀阻络。治法:益气养阴，祛瘀化痰，通络明目。在控制血糖基础上予以通络驻景丸合生脉散、二陈汤化裁，药用:熟地黄、菟丝子、车前子、五味子、黄芪、墨旱莲、蒲黄、三七、地龙、西洋参、法半夏、茯苓、陈皮、砂仁(后下)甘草，1剂/d，水煎服，早晚分服，1个月为1个疗程。第二、三诊根据患者临床表现随证加减。共3个疗程，2016年1月12日复诊，视力:OD:0.5，OS:0.5;眼压:右眼13mmHg，左眼14mmHg;晶状体轻度混浊，玻璃体透明;眼底:双眼视盘色淡红，边界清楚，动脉稍细，静脉轻度迂曲扩张，A:V=1:2，视网膜散在点、片状出血及黄白色硬性渗出较就诊时明显减少，中心凹反光存在。FFA显示:视网膜及视盘循环正常，视网膜少量散在点片状出血遮蔽低荧光，视盘上方2.5PD处小片状无灌注低荧光消失，后极部散在微血管瘤样高荧光，黄斑拱环完整，暗区存在，患者精神可，五心烦热消失，咽干口燥好转，二便正常。效不更方，继服数剂，巩固疗效，嘱患者定期复诊。
按患者有明确的糖尿病病史，老年患者肾气衰、肝肾不足，结合患者自觉目珠干涩，五心烦热等症状及其舌苔脉象，当辨为气阴两虚、痰瘀阻络证，方拟通络驻景丸合生脉散、二陈汤加减，以补益肝肾，益气养阴，化痰祛瘀，通络明目。通络驻景丸补益肝肾，活血通络;五味子、西洋参清热、益气生津，五味子又具补肾明目之效;黄芪益气升阳，阴随阳升，阴升则目窍得养;二陈汤健脾益气、祛痰化浊，本方使虚得以补，痰瘀得化，目络通畅，目得血养而能明视。导师辨证详明，用药精当，化裁灵活，疗效确切。
来源：辽宁中医杂志作者：李高彪周云云李雨薇任翠翠马为梅杨婧雷晓琴
