从脾虚热郁论治脾瘅

糖尿病是一种慢性病，其发病往往有一个漫长过程，在未进展为糖尿病之前，血糖就已经存在异常升高，称之为糖尿病前期，即葡萄糖调节受损(IGＲ)，包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量减低(IGT)以及二者并存的糖耐量异常。有研究表明，目前我国20岁以上成年人葡萄糖调节受损的发病率为15.5%［1］。葡萄糖调节受损可以发展为糖尿病，但是这一时期也具有可逆性。相关研究发现，葡萄糖调节受损患者中约1/3进展为糖尿病，1/3保持葡萄糖调节受损不变，1/3可以恢复正常血糖水平［2］，并且此时已经存在大血管、神经病变等。由此可见，如果不进行有效的干预，则葡萄糖调节受损极易进展为糖尿病。通过查阅大量文献，我们认为糖尿病前期(脾瘅)应从脾虚热郁论治，论述如下。

1脾瘅病名

中医学中无“糖尿病前期”的病名，吕仁和教授［3］通过多年理论及临床研究，提出“脾瘅”相当于现代医学糖尿病前期的观点。《素问·奇病论》曰:“帝曰:病有口甘者，病名为何?何以得之?歧伯曰:此五气之溢也，名曰‘脾瘅’。夫五味入口，藏于胃，脾为之行精气。精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。”可以看出，脾瘅的特点为口甘、形体肥胖、平素嗜食肥甘，这与糖尿病前期口甘多饮、体形肥胖、平素饮食油腻甘甜的食物等特点相似。叶天士在《临证指南医案》中阐述脾瘅临床表现为口甘、胸脘痞闷、舌苔腻，曰“口甘一证，《内经》谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾气以运之，命阳以腐之，蒸酿者然，……倘有一不和，肥甘之疾顿发，五液精华失其本来之真味，则淫淫之甜味可上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻”。饮食物入于胃，需经过胃的腐熟、脾的运化，若脾胃失和，腐熟运化不及，致水谷内停，郁积化热，湿热熏蒸，气机不利，则胸脘痞闷，口甘舌腻，葡萄糖调节受损临床也有口干多饮，形体肥胖等症状，故葡萄糖调节受损与中医之“脾瘅”相对应。

2病因病机

2.1先天不足，后天失养

先天禀赋不足，脾胃功能虚弱，加之后天失养，导致脾胃功能受损，影响脾胃运化腐熟水谷，致内热中满，发展为脾瘅。

2.2饮食不节，劳逸过度

平素饮食不节，偏食肥甘厚味，日久蕴结损伤脾胃，脾属土，位居中焦，为气机升降的中心环节，为维系各脏腑的纽带，脾胃升清降浊失常，清气不升，浊气不降，脾气不能散精，水谷精微不得布散，而化生痰湿;胃不降浊，糟粕留存于体内，内停中焦脾胃，日久郁而化生内热，形成脾瘅。《素问·宣明五气》曰:“久卧伤气，久坐伤肉。”久卧伤气，劳则留体内气耗，脾主肌肉，过劳过逸皆能耗伤正气，脾胃无气以动，运化不及可致水谷不化，日久化热，而发展成脾瘅;久坐气机不畅，脾胃升降失常，精微不得以输布，糟粕不得下行，蕴结中焦，久而化热而成脾瘅。

2.3情志失调

长时间精神紧张或受到精神上的刺激易导致情志失调，肝气郁滞，气郁化火，耗伤津液，或忧思过度，思则气结，气郁化火，灼伤胃阴，形成脾瘅。土得木而达，肝气郁结，疏泄失常，木不疏土，致脾胃升降失常，脾气不得散精，精微不得正常输布，而成脾瘅。正如《灵枢·五变》所云:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。

脾瘅多由于先天不足，后天失养，饮食不节，劳逸过度，情志不调等导致，致脾胃虚弱，热郁中焦，病位在脾胃，且与肝相关，基本病机为脾虚热郁，总体上属本虚标实之证，治疗当以清热健脾为主。

3治疗

《素问·四气调神大论》曰:“圣人不治已病治未病”，疾病发生的早期阶段或疾病未发生之前是干预的最佳时机，应积极采取措施，妥善处理，以防止病情的进一步发展，脾瘅的治疗亦应如此，主要从以下几个方面进行治疗。

3.1合理饮食，适当运动

《素问·脏气法时论》提出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”的膳食配伍原则，我们应当做到饮食有节，防止过食五味。《饮膳正要》提出“日食以三餐为宜”的饮食原则［4］。糖尿病患者应以少食多餐为主，多食蔬菜而减少谷物的摄入，少食油炸、烧烤等食物。肖美芳等［5］认为，饮食干预的关键应是使营养全面而均衡，食物种类丰富，且应少食多餐。适当运动指适当数量及强度的运动，糖尿病前期患者运动方式可参考糖尿病期间运动，主张餐后运动1小时左右，不求速度，以微微汗出为最佳，以防耗伤气津，加重脾虚。合理饮食、适当运动为治疗的基础。

3.2中药干预

3.2.1脾胃不和———辛开苦降法临床表现为呕吐，或腹泻，或不思饮食，治以辛开苦降，调理脾胃，辛则升，苦则降，辛开苦降可调理脾胃气机，恢复脾运化、胃和降功能，方用半夏泻心汤加减。方中以辛温之半夏为君药，臣以苦寒之黄芩、黄连清泄内热，共奏辛开苦降之效，佐以人参健脾补虚，大枣甘温益气，使升降恢复正常。若兼有脘腹胀满、反酸嗳气等饮食积滞等症状，可加山楂、神曲、麦芽等以助消积导滞之功。

3.2.2湿热困脾———清热化湿法湿热困脾临床表现为乏力、纳差、腹胀、肤黄、舌苔黄腻等，予藿朴夏苓汤以施清热化湿之法。方中藿香、白豆蔻、淡豆豉芳香以化湿;半夏、厚朴燥湿以健脾、化湿和胃;薏苡仁、茯苓淡渗利湿以健脾，使湿热从下焦而去;杏仁宣上焦肺气，“气化湿亦化”。本方兼用淡渗、芳化、苦燥之法，使三焦湿热上下分消，热清湿化，水道通利。

3.2.3肝脾不和———疏肝理脾法土虚木乘表现为胁部胀痛满闷不舒、口苦、神疲、食少、大便溏等临床症状，以疏肝理脾为治则，方用逍遥散加减。其中柴胡性苦平，善疏肝解郁，白芍善柔肝缓急止痛，当归活血补血，为血中气药，白术、茯苓、甘草健脾益气，方中加薄荷少许，以使郁遏之气得以疏散，使肝经郁热得以透达，共奏疏肝理脾之效。

3.2.4脾虚不运———健脾补虚法脾虚无力运化临床表现为纳差、脘痞、大便溏、体倦、舌淡苔白、脉虚弱等，以健脾补虚为治则，健脾以恢复脾运化功能，方用健脾丸加减。方中人参健脾，白术、茯苓重健脾化湿以止泻，伍用肉豆蔻、山药健脾止泻，木香、砂仁、陈皮理气醒脾化湿，若有积滞停留，以山楂、神曲、麦芽消食和胃，黄连清热燥湿，能除食积之热，诸药合用以达补而不滞之效。

3.2.5肝胃郁热———清热疏肝和胃法肝胃郁热临床表现为胃脘部及胁部胀闷疼痛，心下急痛，嗳腐吞酸，急躁易怒，舌红、苔薄黄，脉弦数等，治以疏肝和胃，方用大柴胡汤加减。方中柴胡、黄芩共奏疏肝清热之效，大黄行气泻热，芍药柔肝缓急止痛，半夏和胃降逆，配伍大量生姜以止呕哕。

3.3其他疗法

3.3.1针灸经络内联脏腑，外络肢节，针灸可调整脏腑机能，针灸采用独特的针刺及艾灸技术作用于人体经络腧穴，达到以外治外、以外治内的目的。以足太阴脾经、足阳明胃经与足厥阴肝经腧穴为主，兼有郁热者配大椎、曲池、合谷、内庭;气虚配脾俞、气海;兼有表证配风门、肺俞;眩晕配风池，悬钟;腰痛配委中;饮食积滞配梁门、建里。针灸一方面具有良好控制血糖作用，另一方面可促进胰岛素分泌，改善胰岛β细胞分泌功能［6］。

3.3.2耳穴压豆《灵枢·口问》曰:“耳者，宗脉之所聚也。”“十二经脉皆通于耳”，因此，耳与脏腑经络密切相关，是脏腑病变于体表的反映。对耳部穴位进行适当强度刺激，能够有效地调整脏腑功能和人体内分泌系统，体现中医学的整体观念，从而达到阴阳平衡，改善糖代谢状态。可取内分泌、肾上腺、交感、脾、肝、胃、皮质下等耳穴，将王不留行籽或磁珠贴附于医用胶布中央，贴敷于耳穴上，留置3～5天，两耳交替揉按。兼有失眠者可配神门，皮肤瘙痒者配风溪，腹泻者配大肠。耳穴压豆治疗范围较广，简单易行，可自行操作。

4小结

葡萄糖调节受损是糖尿病前期状态，通过一定的治疗可以延缓糖尿病进展，延缓大血管、微血管及神经病变的发生，甚至能够及时干预逆转疾病的进程。我们认为，脾瘅之名与现代医学中糖尿病前期即葡萄糖调节受损相对应，认为先天不足、后天失养，饮食不节、劳逸过度，情志失调为其病因，基本病机为脾虚热郁，并加以论治，中医注重“未病先防，既病防变”的思想，在慢性病的治疗方面具有独特的优势。近年来，中医在研究葡萄糖调节受损方面取得了很大的进展，中医药能够减少胰岛细胞功能损伤，可配合针灸、耳穴压豆等疗法，成本低廉，简单方便，无明显不良反应，又可减低患者的经济负担。我们在临床干预过程中，应以整体观念，辨证论治与临床实际相结合，从而更全面、系统地论治。

来源：中医杂志作者：王艺飞王东