消渴一病，早在《黄帝内经》中已有记载，后世医家多有发挥，其论治各有特色，温清消补，靡不赅备。至清代，由于温病学说的影响，医者多偏执阴虚燥热之说，使滋阴清热一法，成为治疗消渴的唯一正治大法。任继学先生及多位医家对此颇有异议。王辉先生认为单纯以阴虚燥热很难解释消渴的复杂症候群，而且临证时若一味以滋阴清热，收效良莠不齐。清代医家陈士铎在《石室密录》中提出“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴则无不同也”。同时指出，“消证非火不成也”，但火有虚实之分，主张治疗虚火当“引火”，实火要“泻”火。认为治疗消渴，重点在于纠正水火升降失常的病态，恢复“水升火降”之常态。

阴虚燥热解释消渴的不足之处

1.病因病机消渴之证，古今均认为与饮食密切相关，《素问·奇病论》言：“肥者令人内热，甘者令人中满故其气上溢，转为消渴”。而肥者多是体内有水湿痰饮之邪，根据“病痰饮者，但以温药和之”的理论，患者应是阳虚之体，怎会是阴虚燥热呢？故医家朱进忠说消渴“偏执燥热阴伤，难免胶柱鼓瑟”。

2.症状单纯的阴虚燥热，可有口干多饮，消瘦，但小便往往变现为“溲赤”，怎会有“饮一溲一”？如王辉先生在《气学与糖尿病》一书中就提及“阴虚燥热的口渴多饮，就不可能同时表现为多尿”。他提出只有在气机失调、水火升降失常的情况下才可能出现三多一少的综合症候群[1]。3.论治单纯用滋阴清热治疗消渴虽有效，但治疗失败者亦是甚多，倘若消渴后期，患者出现雀盲、痹证时，用之反使症状加重；又如在防治消渴时，古今医家都同时强调运动的重要性，“阳气者，烦劳则张”，若果真阴虚，那运动岂不是加重阴气的耗损，于理不合。如桑景武先生就提出“漫云口渴多燥热，治需温阳用真武”。

综上，消渴并非单纯的“阴虚燥热”。

水火升降失常之与消渴

1.病因病机阳火主升，阴水主降，这是阴阳水火的运动特性。但是正常人体水火运动还应符合《黄帝内经》“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”的水升火降的运行特点。如果人体之阳火只升不降，人体之阴水只降不升，出现阴阳水火不相交融，就会引发消渴。诚如施今墨老先生所言：“火炎于上，阴亏于下，水火不相既济”则易发为消渴。

2.症状水不升，则虽大量饮水而渴不解；火不下行，停滞于中焦则纳亢；水不升反降，火不下引温命门，初期肾固摄尚可，则仅见小便溲数，后期肾阳虚，则见“饮一溲一”的肾虚重候。3.论治治疗消渴主要在于纠正人体水火升降失常的病态，恢复机体“水升火降”常态。如是则“水火得其平，气血得其养，何消之有”[2]？

陈士铎“水升火降”论治消渴

清明时期著名医家陈士铎在《石室秘录·内伤门》中指出“消证非火不成也”，但火有虚实之分，主张治疗虚火当“引火”，实火当“泻”火。通过“引”“泻”两种“降”火方法实现体内水火平衡来治疗消渴。首创“引火升阴汤”，方中肉桂引火归原，元参、麦冬、山茱萸补肾阴，巴戟天温肾阳，以期达到“引火归原而水气自消”，实现人体正常的水火升降平衡；对于实火所致的消渴，提出要“泻”火，主张用“合治汤”，方中车前子引火从小便而出，熟地黄、山茱萸、麦冬补肾阴，以期通过“补水而少去火，以分消水湿之气”的方法实现人体正常的火降水升生理状态[3]。

由上可以看出，陈士铎关于消渴的学术思想，主要集中在“肾”与“火”“水”上，而且主张对于消渴的“火”一定要“降”。可以根据“火”的虚实，采用“泻”“引”两种“降”的手段。但无论是“泻火”还是“引火”都是“降火”。注意这里的“降”指的是恢复人体之“火”的生理状态下应时刻满足“向下”的特性。虽然原文仅“引火升阴汤”方名中体现“水升”字样，两方均未用到明显升阴药，但殊不知“火降”亦是“水升”的一种手段，不然渴何以消？况两方中均用到熟地黄、麦冬等生阴之品，滋阴本身就能潜阳，引火下行，温煦寒水，寒水得到阳气的推动，方能上济于口。

陈士铎认为消渴之水火升降失常仅见于肾，然其他脏腑出现水火失济亦可发为消渴。如王旭高在《王旭高医案》中说消渴“乃一水不能胜五火，火气熏灼，而成三消，上渴、中饥、下则溲多，形体消削，身常怕热”。

陈士铎消渴理论的拓展

1.常见的水火升降失衡肝属木，主调达，恶抑制，内藏相火，易上炎为患；肾主水，封藏之官，具有濡润和潜藏作用；心者，阳中之阳，内寄君火，乃人体之太阳，五脏六腑均赖其得以温煦。故临床上最常见的水火升降失衡见于“肝与肾”“心与肾”之间。1.1心与肾心肾不交，心中之火称“君火”，肾中潜藏阴称“真阴”。生理状态下肾水可以涵养心阳，使其温而不烈，而君火下济肾阳，使其寒而不凝。若心火有余，蒸腾于肺则口干多饮，扰于胃则食纳亢；肾水不足，虚火上浮，熏蒸于肺胃，则见口干多饮多食；心阳虚，心火不下济肾则肾水寒，偏渗膀胱，故小便多，肾阳得不到心阳的充养，肾阳的蒸腾功能减退，则水不上乘，故口干。临证时，心火有余者可予泻火，方选黄连阿胶汤；肾水不足者可予降火，方选知柏地黄丸；肾阳虚消渴者可予引火，方选肾气丸。

1.2肝与肾肝为风木，主生发，肾者主蛰，封藏之本。肝藏血，肾藏精，精血同源，故肝肾同源。肾水可以潜伏肝阳，防止其上亢而为患。

若情志郁结，久而化热，酿生肝火，胃乃阳明燥腑，同气相求，胃火独亢，导致多食易饥；思虑过度，暗耗肝血，肝肾同源，久之肾阴不足，肝阳愈亢。故肝火亢盛可予泻火，方选柴胡疏肝散，如冯兴中先生治疗消渴喜欢从肝论治[4]；肾虚肝亢致消者则平肝潜阳，方选杞菊地黄丸。

2.其他脏腑间的水火失衡消渴发病与胃、大肠、肾均密切相关。

2.1胃火与胃阴胃火有余则清泻胃火，可予白虎加人参汤[5]；胃阴不足的消渴可予沙参麦冬汤。

2.2胃与肾胃火有余，肾阴不足者，可予玉女煎滋阴泻火。

2.3胃与大肠胃与大肠同属阳明燥土。“二阳结谓之消”，燥热偏重予麻子仁丸泻热；纯津亏者予增液汤。

2.4肾阴与肾阳肾阴虚予左归丸，壮水之主以制阳光；肾阳虚予右归丸，益火之源以消阴翳。共同实现体内水火的平衡。

总之，消渴发病的机制是体内水火升降失常。

“水升火降”是治疗消渴的大法。降火的方式可以根据火的虚实不同，可以采用“泻火”“引火”。泻火的手段既包含“泻火”本身，如药物石膏，又包含“清热”，如药物黄连、知母、牡丹皮，还包括“泄热”，如药物大黄，除此之外，“通淋”药物亦属“泻火”药，如和沉汤中的车前子及肾气丸中的泽泻、茯苓；“引火”包括引火归原，如药物肉桂，还包括“潜阳”，如杞菊地黄丸中的菊花，其他如牛膝等。升水的方式亦有多种，除“滋阴”“养血”药，如沙参、麦冬，熟地黄、阿胶、白芍本身外，“益气”亦是升阴的一种重要手段，“阴得阳升则化生无穷”，常见的益气生津药如白虎加人参汤中的人参，六味地黄丸中的山药；升阴还包括“升阴”，如黄芪、柴胡等药物都具有上行之特性。祝谌予及施今墨先生治疗消渴是喜欢用“苍术配元参”“黄芪配山药”，正是体现“升阴”治疗消渴的学术思想。

历代医家有关消渴与水升火降的论述

张仲景在《金匮要略》中创立的白虎加人参汤、肾气丸是治疗消渴的特效方。前方以石膏、知母泻胃火、生地黄滋阴，后方以六味地黄丸补肾水，桂附温阳化气，像极“引火升阴汤”之组成。两方都同时体现升水降火之意；张景岳在《景岳全书》中论述消渴中提及“若阳虚则阴无以生，气虚则精无以化，使非水火共济，何益之有”；桑景武喜欢用真武汤治疗消渴，且屡试不爽，于是总结出“消渴乃阳虚气不化津，津不上达则口渴，有降无升，故小便清长”；王旭高在《王旭高医案》中说消渴“乃一水不能胜五火，火气熏灼，而成三消，上渴、中饥、下则溲多，形体消削，身常怕热”。治疗上擅长用石膏、天花粉、知母、川黄连清肺胃心肝大肠之火，以生地黄、沙参、五味子滋肾水，加用牡蛎镇潜浮阳。

综上，人体水火升降失常是导致消渴的根本原因。但气是构成人体的本原，水火运动失常必然是在人体气机紊乱基础上发生的，故治疗消渴除要恢复“水升火降”外，重视条畅气机也是十分重要的。

来源：中华中医药杂志作者：张海丽倪海祥秦铮然吴巧敏沈旭君