患者某，女，52岁，2003年4月12日初诊。主诉：小腿肌肉挛急、疼痛反复发作3个月，加重2d。现症见：昨晚小腿肌肉挛急、酸胀疼痛，肢体麻木，夜卧不安，失眠多梦，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干少饮，舌质降，少苔少津，脉细数。西医诊为糖尿病周围神经病变。中医诊为脚挛急，证属肝肾阴虚、经脉失养。治以滋补肝肾，养血舒筋。方用芍药甘草汤合四物汤、甘麦大枣汤化裁：芍药40g，熟地黄、当归身、木瓜、牛膝、桑寄生、伸筋草、延胡索各15g，川芎、枳壳、炙甘草各9g，浮小麦30g，全蝎3g。3剂。每日1剂，水煎服。药后症状减轻，照原方去全蝎，桑寄生改为30g，再服10剂后诸症悉除。

按：本病例的“脚挛急”“腓肠肌痉挛”，现代医学诊为“糖尿病周围神经病变”，认为与血管病变、代谢紊乱和自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素密切相关。从中医学的角度上看，本病致病原因有三：①由于患者血糖控制不理想，耗伤气阴，阴阳失衡，血行瘀滞，脉络瘀阻，可导致局部血液循环障碍，肢体失荣，出现肌肉痉挛、疼痛等症。此外，中医学认为，肝主筋，若肝血不足，肝失其养，起初只是肢体麻木，渐渐地筋脉拘急等症接踵而至，这是糖尿病常见的并发症之一。②患者正值更年期，随着年龄的增加而肾气日渐亏虚，身体机能也日渐衰退，正如《素问·上古天真论篇第一》载：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。由于生理上的不断影响变化，阴血日渐亏虚，濡养经脉功能明显减退，故见肢体麻木、筋脉拘急、脚挛急等症陆续出现。③由于患者的工作并不顺心如意，家庭的琐事，有形或无形之压力与日俱增，加上正值更年期，心情情绪起伏比较大，肝气郁结，气机失畅，血行受阻，凝滞血脉，血小板聚集，气机运行不利则为脉痹，腰脊腿足痛等症接踵而来。

根据患者的症候以肝肾阴虚、经脉失养为主要特点，依照《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。果断采取益阴荣筋、缓急止痛的芍药甘草汤合四物汤、甘麦大枣汤加减治疗。方中芍药甘草汤补肝血而养经脉，柔肝以缓急止痛。芍药在《神农本草经》中记载：“除血痹……止痛”[1]114，《名医别录》曰：“主通顺血脉，缓中，散恶血”，《药性论》又载：“消瘀血”，《洁古珍珠囊》载：“和血脉”。现代研究证实，芍药具有抗炎、镇痛和解痉的作用[2]249，由于芍药能补血敛阴，柔肝止痛，临床上常将芍药用于腓肠肌痉挛、三叉神经痛和痛经等症。炙甘草除了健脾益气之外，还有多种作用，正如《神农本草经校注》载：“坚筋骨”[1]44，《名医别录》载：“通经脉，利血气”，《用药心法》载：“缓阴血”，炙甘草还有解痉、抗炎和镇痛的作用[2]200-203。炙甘草既可通经脉，利血气，又可缓和药性。

芍药除血痹，缓急止痛，炙甘草通经脉，利血气，二药配伍合用，其养血和阴以柔筋，舒缓筋脉以缓急止痛的作用强而有力。

四物汤既能补血养血活血，又能调和营血，使血行而不滞，还能补血柔肝以止痛，临床上常将四物汤用于血虚所致的痛经，或用于血虚血滞所致的糖尿病周围神经病变等病症；甘麦大枣汤善治心阴不足，肝气失和所致的心中烦乱，夜卧不安，失眠多梦等症。

考虑到患者正值更年期，除了小腿肌肉挛急、酸胀疼痛、肢体麻木之外，又有腰腿酸软、头晕耳鸣等症。有研究表明，肾虚引起的腰腿酸软与骨质疏松密切相关，骨骼及骨骼肌中的Na+-K+-ATP酶含量异常可能与骨质疏松的发生有关，不同的中药治法可以改善骨骼肌的能量代谢情况[4]。患者不但筋脉失养，而且肾气亏虚，故于方中加木瓜、牛膝、桑寄生、伸筋草等滋补肝肾，强壮筋骨，舒筋活络，以使骨得到骨髓的濡养而减轻腰腿痛。再考虑到患糖尿病已有多年，气血郁滞难于避免，故加入枳壳以疏肝理气，行气解郁。用药丝丝入扣，紧扣病症，故能稳步向愈。