气阴两虚的辨证治疗糖尿病葛根黄芩黄连汤

发布时间：2018-11-24 00:00:00

论透热法、寒热平调法在糖尿病中的运用

黄连类方是《伤寒论》中核心类方之一，其功效不仅治疗外感类疾病，亦可广泛应用于各种内伤杂病的治疗。近代最先提出类方体系的是伤寒大家左季云先生［１］，在《伤寒论类方汇参》中，黄连类方虽然没有被单独列为一个方门，但并不代表黄连类的处方不重要或说其配伍没有自身规律。《伤寒论类方汇参》中涉及黄连的处方共有９个，分别是葛根黄芩黄连汤、大黄黄连泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、小陷胸汤等。笔者试从自己的学习体悟，论述葛根黄芩黄连汤、黄连汤的配伍之意，以及此二方用于治疗糖尿病的指征。

在临床中，单纯从气阴两虚的辨证角度去治疗糖尿病［２］，临床疗效有待商榷。所以改变用方思路来治疗本病是非常有必要的。绝大多数糖尿病患者，都伴有上焦有浮热的病机，我们应该从另外一种角度思考这种虚热的来源，而不能一味地认为糖尿病的病机都为气阴两虚。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”用六经的标本中气理论分析糖尿病的临床表现，得出糖尿病的病变经络为阳明经、少阳经。因阳明经最易化燥；少阳经只有热化的趋势，而无寒化的趋势。疾病的产生都离不开一个发生发展的过程，如阳明经出现燥热化的状态，其内必须先有火气的引动，最后才有化燥的趋势（此处指的是素体阴分足的患者）。因受仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗２型糖尿病的启示［３］，笔者发现葛根芩连汤的配伍暗含清少阳之热与透达阳明之热的道理，现分析如下。

１　葛根黄芩黄连汤

《桂林古本伤寒杂病论》中关于葛根黄芩黄连汤的条文共有３条［４］，分别是：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，热未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩甘草汤主之。”“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，若发汗则谵语、遗尿，下之，则手足逆冷、额上出汗；若自汗者，宜白虎汤；自利者，宜葛根黄连黄芩甘草汤。”“霍乱证，有虚实，因其人本有虚实，证随本变故也。虚者脉濡而弱，宜理中汤；实者脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。”根据吴雄志教授五法六经理论可知，此方用葛根升提，透达阳明经的热邪，用黄芩泻少阳之火，用黄连泻少阴之火，体现了子母并治的思想，故此方可以治疗伤寒误下所致的下利、三阳合病的心悸、热霍乱等，病机均为邪热内蕴于阳明，内传少阴［５］。依据《伤寒论》中邪热内蕴，腐蚀肠中膏脂的理论，现代临床多用于慢性结肠炎、糖尿病的治疗，而对于糖尿病的治疗，其机制亦为邪热内蕴于阳明经，以致患者出现口渴、多食、多尿的症状［６－７］，治疗多采用养阴清热的方法［８］，而对本方的运用甚少，颇为可惜。若遇糖尿病患者左右关脉大而有力，用本方加减常可收到意外之效。因运用标本中气分析，化燥、化热的经脉只有阳明经、少阳经、少阴经，故遇两关脉大而有力的患者（提示木化火过旺，兼有阳明热），使用此方能恰合病机，然后在此基础上养阴解毒，才能事半功倍。

临床上还有一些糖尿病患者，其上焦烈焰正盛，其中焦却虚寒至极，沾不得一丝纯寒纯热的药方，用八纲中的寒热辨证处理此类患者的病情是矛盾的，这提示我们应从寒热并用的角度去思考此类患者的用药处方。仔细观察会发现，此类患者大多数舌淡或舌尖稍红，苔少，脉弱无力，并伴有怕冷、便溏的症状，其上焦热的来源正如《四圣心源》中所述：肺不能敛降，心火炎于上，脾湿木陷，治当从降心火以温胃土，温脾以开心火下行之路［９］。这与张锡纯先生所言“心火下温胃土”不谋而合。

２　黄连汤

《伤寒论》中关于能温中又能温升肝经之方，首考虑黄连汤。黄连汤的条文只有一条，第１７３条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕者，黄连汤主之。”药物组成为：黄连、干姜、桂枝、党参、半夏、甘草、大枣。历来医家大都认为此方不是仲景原方，因其配伍内外同治，而不知仲景用药即是有其病则用其药，不能拘泥于表里、寒热之间。本方实为半夏泻心汤去黄芩易桂枝而成［１０］，亦为辛开苦降之变法也。桂枝一药，内可温太阴，外可轻拨太阳之机。多数医家认为此方可用泻心类方代用，其实不然。泻心类方虽然可以平调寒热，解上热下寒之局，但是对于太阳不开之人（阳气不能正常敷布于体表）效果较差。《扶阳讲记》中［１１］立有一法，即著名的桂枝法开中焦，为寒热不平衡之人而设，此法即是黄连汤的变法，只不过卢氏桂枝法适用于太阳不开，中焦寒湿过盛导致的一系列病证。而此方则是为中焦寒热错杂，又伴随太阳不开之局而设的处方。太阳开，则三阳开泰之局成，阳明不易化燥，少阳枢机灵动；太阴开，则水湿之气不易停留，上焦心火易下温胃土，不会停留于上焦造成浮热。太阳要正常的开达于外，需要少阴的热气作为底子，因太阳本寒而标热，少阴本热而标寒，太阳与少阴互为表里，只有少阴气足，太阳阳气才能达于外，故运用本方平调太阳不开的寒热错杂之人，有时需佐以温少阴之药才能奏效。明白此理，可拓宽本方的运用范围。临床常见的糖尿病患者，症见上焦浮热四起，中焦一派虚寒之象，还有怕风之状，此方最为合适。方中黄连入血，化血中之邪热，佐以黄芩，木火二气同治，半夏通利中焦，开达阳气下行之路，干姜温中，炙甘草、大枣补中，以土伏火，桂枝开达阳气于外，于上则燥热除，因心火下行，温胃土；于中则枢轴灵动，太阴正常运化水湿，不至于心火下行时道路受阻，阳气又反于上，灼于肺；于外则体外之阳正常输布。

总之，治疗糖尿病应当跳出养阴清热的常规套路，试着从热的来源考虑患者的内在病因病机。对于关脉大而有力的患者采用透达阳明经热邪，佐以泻火解毒养阴的办法治疗；对于寒热错杂的患者，当以开达心火下行之路为要，佐以清泄阳木（胆火）、阴火（心火）之药，则可收到事半功倍之效。

来源：中国民间疗法作者：成艳丽王玉龙莎彭涛

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