健脾固肾化痰活血解毒法治疗糖尿病肾病浅析

发布时间：2019-02-13 00:00:00

糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病(diabetesmellitus,DM)常见的微血管并发症之一。目前现代医学对其病因病机尚未完全阐明,认为可能与氧化应激、蛋白激酶C活化、多元醇通路激活、糖脂代谢紊乱等多种机制有关。DN临床常表现为蛋白尿、水肿、高血压、高血脂、渐进性肾功能损害等[1,2]。在治疗方面,西医目前主要是控制血糖、血压、血脂等对症治疗为主,虽然有一定的疗效,但在改善患者临床症状、提高患者生活质量以及控制蛋白尿、改善肾功能等方面尚无特异的治疗方法。

传统医学认为DN属于“消渴病”的范畴,现代中医多称其为“消渴病肾病”。其病因主要与素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等有关。DN的中医病机特点主要为本虚标实,虚实夹杂。在DN不同的阶段,病机的侧重点有所不同,本虚虽有脾肾之不同,进一步细分还有气血阴阳的区别,但以肾虚为主,标实亦有痰、湿、瘀三方面的不同,痰、湿、瘀血蕴结体内日久,化生“毒”邪,毒邪攻冲走窜,内陷攻击脏腑,使得DN病情进一步加重。根据DN病机特点,临床上采用“健脾固肾,化痰活血解毒法”治疗收效颇丰,现将其阐述如下,以供同道参考。

古代医家对于DN的认识

DN古已有之,古代医家认为DN属于“消渴病”的范畴,中医古籍中虽未明确其病名,但关于DN症状、发病机制的记载在消渴病继发的水肿、尿浊、肾劳、关格等病篇均可见到。

在《古今录验方》有相关记载:“消渴,病有三:渴而饮水不能多,小便数,阴痿弱,但腿肿,脚先瘦小,此肾消病也”。隋代巢元方在《诸病源候论》中说:“消渴其久病变,或发痈疽,或发水疾”。在《圣济总录》中记载:“消渴病久,肾气受伤。肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液内聚而肿”。

关于DN的病因不外乎素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等方面。素体禀赋不足,即现代医学认为的遗传因素,在DN的发病中起到了不可忽视的作用,在《灵枢·五变》就记载到:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,说明先天禀赋不足,脏腑亏虚,是DN的易发因素;饮食失节是发病的另一个原因,长期过食肥甘或饥饱失常,导致中焦脾胃受损,运化功能失常,水谷不归正化,积而生热,热盛伤津,最终发病。《素问·奇病论篇》对饮食失调导致发病也有所描述:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。情志因素在内伤发病中发挥了重要的作用,DN的发病也与情志失调有一定的关系,《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”,情志抑郁,肝郁化火,火热灼津耗液,导致DN的发生;劳欲太过也可导致DN的发生,后天失养,或房劳过度,耗损肾脏,肾脏精气亏虚,肾阴不足,阴虚而生内热,导致疾病的发生。古人对此早有认识,《外台秘要·渴利虚经脉涩成痈肿方一十一首》说:“房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”。《备急千金要方·卷第二十一》所论述:“盛壮之时,不自慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长,肾气虚竭……或渴而且利”。

DN之病机

国医大师吕仁和教授认为DN相当于中医学消渴病继发的水肿,胀满,尿浊,关格等症,将其统称为“消渴病肾病”,并首创了糖尿病肾病“微型癥瘕”病机理论[3]。吕教授指出消渴病日久不愈,伤阴耗气导致气阴两虚,脏腑功能失调导致瘀血、痰浊、热毒等病理产物的产生,痰热郁瘀在体内胶结不解,聚积络脉,最终形成微型癥瘕,并应用“微型癥瘕”理论指导DN的治疗,临床获效显著。

冯兴中教授认为[4]消渴病肾病的发病是消渴病日久,阴虚燥热,伤阴耗气,气阴两虚,气虚运血无力,气虚运化无力,导致脏腑气血阴阳亏虚,变生水湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中,不得输转,变为“毒邪”。糖尿病之“瘀毒”具有瘀血难祛、毒著瘀结的特点,与痰毒密切相关,形成痰瘀毒交加的病理状况,综合分析其病机当为肾虚浊泛、毒瘀互阻,因此,固肾解毒是DN的主要中医治疗原则之一。

DN的病机特点为本虚标实,本虚指脾肾两脏亏虚,其中以肾虚为主,进一步可分为气血阴阳亏虚,标实有痰、湿、瘀之不同。DN是消渴病日久,迁延不愈,由最初阴虚燥热逐渐发展为气阴两虚,最终阴损及阳,出现阴阳两虚,脏腑衰败。脏腑功能失调,气血阴阳亏虚,机体正常代谢产物不能排出,蕴积体内成为痰、湿、瘀等病理产物,痰、湿、瘀日久不化,变生毒邪,毒邪攻冲走窜,内可攻陷脏腑,导致DN的发生发展。

1.本虚

DN是由于消渴日久迁延不愈,导致脏腑阴阳气血进一步虚衰而发病,病变的脏腑主要在脾、肾,其中尤以肾最为重要。清代医家陈士铎在《辨证录》曾提到:“夫消渴之症,皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水,肾败则水难敌火,二者相合而病成。倘脾又不坏,肾又不败,宜无消渴之症矣”。脾、肾两脏关系密切,肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾生理上相互促进、相互依赖,“后天之气得先天之气,则生生而不息;先天之气得后天之气,始化化而不穷也”。脾主运化,脾气宜升,脾主运化是指水液在体内的输布、排泄离不开脾气的运化功能,脾气宜升有多方面含义,其中很重要的一方面是指脾脏将水谷转化为精微物质,上输于肺,由肺入心,化生气血,营养周身脏腑;肾主水,封藏之本,肾主水是指肾中精气的气化功能保证津液在体内的正常代谢,肾主封藏,五脏六腑之精皆藏于肾,正如《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蜇,封藏之本,精之处也”。

病理上脾肾两脏在DN发病中起了十分重要的作用,脾虚运化功能失常,则水液不能正常输布,停留体内成为湿浊、痰饮,或泛溢肌肤发为水肿。肾虚不能主水,肾精亏虚,气化功能失常,开合失灵,则水液、浊毒停留在内,水肿进一步加重,正如《诸病源候论》所云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚,则水妄行,盈溢肌肤而令身体肿满”。脾气亏虚,其气不升反降,导致水谷精微不能上归心肺营养周身,而是随气下陷,最终随尿液排出,出现微量蛋白尿。脾虚日久及肾,肾脏亏虚,失于封藏,精关不固,精微物质下泄,导致病情加重,出现大量蛋白尿。

2.标实

标实指痰浊、水湿、瘀血等病理产物。瘀、痰、湿等可同时并存,相互作用,相互影响,不得及时化解或排除,积聚体内,化生毒邪,毒随邪生,毒寓于邪,毒损肾络,肾元不足,肾之体用俱病为本病的病机关键[5]。

2.1瘀血

DN日久迁延不愈,出现瘀血这一病理产物,古人对此早有认识,正如《临证指南医案·三消》记载:“三消之证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津枯血竭……而成血瘀”。消渴病之初为阴虚燥热,随着病程进展,阴愈虚则火愈烈,火愈烈则阴愈虚,日久阴伤及气,出现气阴两伤,气为血之帅,气行则血行,气虚无力推动血液运行,血运不畅出现瘀血;阴虚则津血亦不足,此外阴虚则热,热邪灼津炼血,导致血液黏稠,运行不利,出现瘀血;病情进一步进展,阴损及阳,阳虚温煦推动功能不足,寒凝血瘀。

瘀血不仅是病理产物,而且也是疾病进展的病理因素。瘀血产生后,积而不化,停留在脾、肾脏及全身各处,导致脾肾脏腑功能失调。脾失运化,肾主水液功能失调,导致水液不能正常运化、输布、代谢,停留体内出现水肿;肾气化功能失常,开合失司,导致小便短少不利;脾脏失其升清功能,精微物质直趋于下,随小便漏出,肾脏失去其封藏功能,精微不固随小便而出,出现蛋白尿。

2.2痰湿

随着病程延长,在脾肾亏虚的基础上,痰湿产生。痰湿既是DN病情进展的产物,同时痰湿的产生又能进一步加重病情。津液代谢与肺通调水道、脾运化水液、肾主水及三焦气化功能密切相关,任何一个环节出现问题,津液的输布、代谢都会出现异常,在体内停留为痰、为饮。DN发病过程中出现脾肾两虚,脾虚运化津液功能失常,津液不能布散于周身,停而为痰;肾虚蒸腾气化失司,津停水阻发为痰湿,脾肾两脏功能失调对于痰湿的产生有重要影响,如《景岳全书·杂证论》所云:“五脏之病,虽具能生痰,然无不由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”。

痰湿既生可进一步困阻中焦,加重脾虚,脾虚失运,水液代谢失常,停留体内溢于肌肤导致水肿;脾虚脾不升清,清阳不升,清浊相混,水谷精微下陷于膀胱随小便而出,导致蛋白尿的产生;脾为后天之本,肾为先天之本,两者相辅相成,密不可分,脾虚日久及肾,肾虚气化功能失常,水液失其蒸腾气化代谢失常,停留体内导致水肿进一步加重;肾为封藏之本,肾虚精关失固,肾之精微随小便排出,出现尿蛋白增多;肾气亏虚,开合启闭功能失常,出现尿少、血肌酐、尿素氮等升高。

2.3毒邪

DN发病过程中产生的“毒邪”并不是通常意义上的单一的、具体的病理因素,而是包含了痰毒、瘀毒、湿毒、浊毒等在内的多种病理因素的概念,它具有病因病机双重属性[6]。毒邪有内外之分,DN之毒指的是内生之毒,在DN病程进展中,患者由阴虚燥热逐渐进展为气阴两虚,进一步阴损及阳出现阴阳两虚,在气血阴阳亏虚,脏腑功能失调的基础上,出现津液代谢失常、气血运行不畅变生痰、湿、瘀等病理产物,痰、湿、瘀蕴结体内、日久不化,变为“毒邪”,成为痰毒、湿毒、瘀毒等,“毒邪”既是DN的病理产物,同时“毒邪”产生后又成为新的致病因素[7]。

DN之“毒邪”具有顽固胶结、攻冲走窜的特点,“毒邪”产生后进一步损伤气血阴阳,加重脏腑功能失调,在此基础上痰、湿、瘀等病理产物进一步产生,形成恶性循环。毒从阳化,产生热毒,热毒炽烈,炼液灼津,导致血脉不充,血液运行不利,导致瘀血产生,此外,毒邪可直接损伤气血,气虚无力推动血液运行,血虚导致脉络不充,均可加重瘀血;毒邪损伤脏腑功能,脾肾亏虚进一步加重,津液代谢失常,痰、湿进一步加重。痰、湿、瘀产生后,又进一步加重“毒邪”,循环往复,疾病缠绵不愈,逐渐加重,出现变证、坏证。

DN的治疗——健脾固肾、化痰活血解毒

DN病机为本虚标实,本虚为脾肾两脏亏虚,标实为痰、湿、瘀蕴结,日久不化成毒,变为痰毒、湿毒、瘀毒,疾病发展过程中本虚和标实在不断的变化,总体病机为脾肾亏虚,毒邪内蕴。根据DN病机采用健脾固肾,化痰活血解毒法,临床上常用糖肾汤加减治疗,获效显著[8]。

糖肾汤中包含药物有芡实、金樱子、泽泻、薏苡仁、怀牛膝、桃仁、丹参,具有健脾固肾、化痰活血解毒的功效。脾为后天之本,主运化、升清,饮食不节伤及中焦,导致脾虚失运,上不能输精于肺,肺津干涸,出现口干咽燥;中不能为胃行津液,胃阴不足,虚火独亢,消谷善饥;下不能滋养肾精,肾气亏虚,封藏失司,气化失常,出现水肿、蛋白尿等情况[9];《医学衷中参西录》曰:“消渴一证古有上中下之分,谓其证皆起于中焦而及于上下”,强调了中焦脾胃在本病发生过程中的重要性,故健运中焦在本病的治疗中不可忽视。糖肾汤中薏苡仁这位药物可谓用药精炼,具有健脾祛湿化痰的作用,既补脾气之不足,又可祛痰毒、湿毒,一药两用,切中病机。肾为先天之本,主水,封藏之本,先天禀赋不足,或后天失调,皆可致肾虚也。肾气亏虚,气化失司,开合失灵,导致水液不能正常输布、排泄,停留体内,出现水肿;封藏失职,精微物质随小便排泄而出,出现蛋白尿。故补肾乃固护正气,正本求源之大法。明代赵献可《医贯·消渴论》曰:“故治消渴之法,无分上、中、下,先治肾为急”,糖肾汤中芡实、金樱子起到益肾固涩的作用,固护肾气,使肾封藏、气化功能恢复正常,开合有度,则水肿、蛋白尿可减轻;怀牛膝、泽泻补肾降浊,在补肾气的同时,使湿浊从下排泄,进一步减轻水肿、蛋白尿等症状。

解毒是指清除内毒产生的原因或内毒本身,体内毒邪产生的原因不同,毒邪的种类不同,因而采用具体的解毒方法也有所区别,例如,因瘀血不化导致的瘀毒,采用活血化瘀以解毒;因痰湿久蕴而化毒者,采用化痰祛湿以解毒;因热邪不解而成热毒者,予以清热解毒法;因气虚、阴虚而生毒者,采用扶正以解毒的等[10]。糖肾汤中桃仁、丹参活血祛瘀;薏苡仁健脾祛湿化痰,契合DN病机,针对疾病发展过程中的痰毒、湿毒、瘀毒等予以活血、化痰、祛湿以解毒。糖肾汤用药精炼,切中脾肾亏虚、毒邪内蕴的病机,药证相符,临床疗效显著。

小结

DN发病与素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等方面有关,病机具有本虚标实的特点,本虚主要是脾肾两脏亏虚,不同的病程阶段具有气、血、阴、阳亏虚不同的侧重,标实主要有痰、湿、瘀的蕴结。消渴病日久,脏腑功能失调,气血阴阳亏虚,机体代谢失常,出现痰、湿、瘀等病理产物,这些病理产物在体内胶结不解,日久不化蕴而成毒,变为痰毒、湿毒、瘀毒,故DN总体病机为脾肾亏虚,毒邪内蕴。根据DN的病机,临床上常采用健脾固肾、化痰活血解毒法治疗,具体方用糖肾汤,方中金樱子、芡实益肾固涩;泽泻、怀牛膝补肾降浊;丹参、桃仁活血祛瘀;薏苡仁健脾祛湿化痰。诸药合用,具有健脾固肾、化痰活血解毒的功效,用于DN脾肾亏虚,毒邪内蕴的治疗,临床疗效显著,值得推广与学习。