糖尿病肾病中期内热临床表现 中医治则经验用药分析

发布时间:2020-02-15 00:00:00

“以热为本,以期为纲”论治中期糖尿病肾病

糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)为临床常见的一种微血管并发症,目前尚无治疗该病的特效药物。中医药在治疗DN方面具有一定的优势,王耀献教授基于多年辨治该病的临床经验,提出内热为DN的始动因素,并贯穿始终,而“内热致癥”为其核心病机。在上篇介绍王耀献教授从内热论治早期DN[1]基础上,本篇将继续论述其从内热论治中期DN的学术思想。

“内热致癥”为DN的核心病机

DN在发生发展过程中,伴随着肾络癥瘕的形成[2]。早期内热仅停留在肾络气分,多为无形之热,癥瘕尚处于萌芽状态。“初为气结在经,久则血伤入络”,若内热不能及时祛除,日久伤及血分,炼血为瘀,灼津为痰,渐致热邪与“痰、瘀”有形之物胶结缠绵、互滋互生,形成肾络癥瘕。然而“癥瘕”的形成并非一朝一夕之功,而是时刻处于聚散消长的动态变化之中[3],聚与散对立制约,聚散的变化符合阴阳的发展变化规律。若因某种缘故,使聚散中的任何一方增长而强盛,事物的发展就会朝着强盛的一方发展,就会达到聚散失衡的病理状态。具体体现在肾络系统中,内热郁结肾络,气郁热郁,事物就会向着聚的状态发展,形成气滞、湿热等无形之病理产物,而内热耗损气阴,正气亏虚,散的力量不能与之抗衡,聚会继续发展下去,产生血瘀、痰浊等有形病理产物,阻于肾络成积,形成肾络癥瘕。

由此可见,“内热致癥”是DN核心病机,尤其在DN中期阶段,肾络癥瘕处于聚散消长状态,为疾病治疗由简入繁的重点干预阶段,治疗当紧扣“内热致癥”病机,防止肾络经气的消长失衡及癥瘕形成。

DN中期内热临床表现

王耀献教授认为,DN中期对应临床蛋白尿期,临床症状比较典型,且前期研究发现,内热在中期患者中广泛存在[4]。病至中期,热势逐渐深入,内热进一步耗气伤阴,无形之热附着有形之邪,使病情更加胶着,糖尿病患者肥而多湿,与热相合,如油裹面,形成湿热,热势弥漫,壅塞三焦,阻碍气机升降。再加之内热蒸灼,炼血为瘀,然而“血气逆流,血脉不行,转而为热”,提示血瘀亦可以化热,故而临床可见心烦意乱、烦躁易怒、口臭或口中黏腻、口唇紫暗、怕热多汗、大便干结或大便黏腻不爽、舌质暗红、苔黄腻等湿热、瘀热表现。此期癥瘕处于聚散消长的斗争激烈状态,严重损伤肾元、肾体功能,使肾关开阖启闭失常,精微物质外泄,发为显性蛋白尿,即DN中期临床表现——蛋白尿。此外,前期对中期患者研究亦证实,相对于非内热证组,内热证组24h尿蛋白排泄量明显增加[4]。故而内热为中期病情进展及临床表现重要因素。

DN中期内热肾脏病理形态

DN进展至中期,热势进一步深入,加之“邪之所凑,其气必虚”,内热进一步耗气伤阴,导致体内正气亏虚,继而抗邪能力减弱,从而热聚痰瘀,致有形之病理产物形成,此期是邪正交锋的关键时刻,表现为癥瘕聚散消长状态,而内热为正气亏虚及病理产物形成的导火索和致病关键。从现代发病机制来讲,中医内热与体内微炎症密切相关,正如《重订广温热论》中所说:“中医所谓伏火症,即西医所谓内炎症也”,而DN为炎症相关性疾病[5],胰岛素抵抗、糖基化终末产物、氧化应激都可影响多种炎症细胞,通过多种途径,如丝裂原活化蛋白酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPK)、核因子-κB(nuclearfactor-kappaB,NF-κB)等信号通路,激活促炎因子、趋化因子、黏附因子[6,7]等,这些炎症介质进而促进系膜细胞增殖、系膜基质增多,诱导TGF-β/Smad等促纤维化通路的活化以及间质细胞转分化,促进细胞外基质沉积,从而造成肾脏局部增生、硬化。而在中期,以促炎因子白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)、肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)为代表的“邪热”与以抑炎因子白介素-10(interleukin-10,IL-10)等为代表的“正气”[8,9],正处在激烈的交争阶段,此消彼长,如若不加防控,邪聚逐渐占据上位,癥瘕渐渐形成,故“内热致癥”为中期肾脏病理损害表现的核心病机。

DN中期治则

王耀献教授认为,中期内热位于肾络血分,热邪以积热为主(热伏肾络,结为癥瘕),夹杂痰瘀,此时正气已虚,预后相对不良,治疗强调外透内清,兼顾正气。并认为中期是临床上疾病稳定与恶化的重要环节,较好的干预治疗,不仅有消除已成癥瘕之功,更希冀打破致病链条,减轻患者的临床症状,达到延缓病情进展的目的。

DN中期经验用药分析

针对DN中期病因病机特点,治疗原则应为清热消癥,方药以牛蒡子、海藻、水蛭、黄蜀葵花、生黄芪为主。方中牛蒡子具有清透邪热外出、兼散结通络之功;海藻有消痰软坚、破结散气之效;水蛭“存瘀血而不伤新血”破血通经,逐瘀消癥;黄蜀葵花具有清热、凉血活血之功;黄芪具有补气固表、利水消肿之效。诸药合用,具有清热消癥、兼顾正气特点。

DN中期经验用药现代药理学分析

DN发病机制复杂,目前多认为由遗传因素、肾小球血流动力学改变、糖代谢异常,以及众多细胞因子、生长因子、炎性介质等多种因素共同作用的结果[10]。药理证实,水蛭有效成分可通过抑制DN大鼠肾脏Ⅳ型胶原蛋白的表达,而降低微量白蛋白尿作用[11]。黄芪有效成分可通过抗炎、抗氧化作用,改善糖代谢紊乱及肾脏损伤[12]。黄蜀葵花提取物黄葵胶囊可通过减轻炎性反应、抑制氧化应激等途径减少DN患者蛋白尿,保护肾功能[13,14]。海藻的有效成分能够显著降低DN尿蛋白[15]。牛蒡子提取物或联合其它药物治疗DN在降低蛋白尿方面疗效显著[16,17]。由上可知,上述药物的作用机制与现代医学认为DN复杂发病机制十分锲合,亦符合中医药多途径、多靶点的治疗特色。

病案举隅

患者某,男,65岁,2013年7月12日初诊。患者有2型糖尿病病史20年,高血压病史7年,5个月前出现双下肢可凹性水肿及泡沫尿,于当地三甲医院住院检查:尿蛋白定量2.25g/24h,眼底提示双眼非增殖性视网膜病变,并排除其它非糖尿病肾病,诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”,给予二甲双胍联合胰岛素治疗,空腹血糖控制在6~8mmol/L之间,口服ACEI类降压药物治疗,血压控制在120~130/70~80mmHg,出院后间断出现双下肢水肿,查尿蛋白定量波动在1.95~2.2g/24h,遂于门诊寻求中药治疗,就诊时症见:怕热,乏力,腰腿酸软,双下肢中度可凹性水肿,眠差,夜尿2~3次,小便有泡沫,大便干,1~2天一行,纳可,舌质暗红,有瘀斑,苔黄略腻,脉沉弦滑。西医诊断:糖尿病肾病Ⅳ期,中医诊断:消渴病肾病。辨证为热伏肾络、湿瘀互结。处方:生黄芪60g,牛蒡子30g,海藻10g,黄蜀葵花30g,水蛭10g,生牡蛎30g,炒薏苡仁30g,茯苓30g,猪苓30g,熟大黄10g。30剂,日1剂,水煎温服。服药期间规律使用胰岛素、降压药物控制血糖及血压。

二诊(2013年8月15日):尿蛋白定量1.26g/24h,仅足踝部可见水肿,大便通,仍乏力,胸闷,喜叹息,舌暗红,有齿痕,苔薄白,脉沉弦。上方去熟大黄黄芪加至120g,加枳壳10g,柴胡10g。60剂,日1剂,水煎温服。

三诊(2013年10月17日):诸症好转,水肿基本消失,仍伴有腰酸,尿蛋白定量0.97g/24h,舌暗胖,苔白,脉沉弦。上方去薏苡仁,减猪苓、茯苓用量为15g,加杜仲30g,菟丝子30g。60剂,日1剂,水煎温服。

四诊(2014年1月6日):诸症基本消失,尿蛋白定量0.78g/24h。上方去猪苓,加熟地黄30g。60剂,日1剂,水煎温服。患者病情稳定。

按:根据本案患者临床表现及实验室检查,诊断为糖尿病肾病Ⅳ期。中期内热久积肾络,耗气伤阴,肾关不固,故出现怕热、乏力、大便干结、小便泡沫等表现;此时热邪伤阴并与痰湿瘀血相互搏结,津液及气血运行受阻,故见舌质暗红、有瘀斑、苔黄略腻、脉沉弦滑等表现。本案用牛蒡子、海藻、水蛭、黄蜀葵花、生牡蛎、生黄芪等清热消癥,兼顾正气;炒薏苡仁茯苓、猪苓等利水祛湿以消肿,熟大黄清上热导热从肠道而出。后期随诊在基础方上,根据舌脉、二便及伴随症状逐渐减少利水及祛湿邪药物,并加大扶正药物用量,临床均收效较好,其用药特点体现了调整中期内热导致癥瘕聚散消长状态的病机特点。

小结

综上,王耀献教授认为,内热在DN发病中起关键作用,而“内热致癥”为中期DN的核心病机,中期病位在肾络血分,治疗当以清热消癥为主,同时应注意顾护正气。

来源:中国民间疗法作者:高亚斌王耀献郭敬高晶晶王珍

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