古代医家对糖尿病肾病的认识中医病因病机

发布时间：2021-03-09 00:00:00

健脾益肾活血法治疗糖尿病肾病

糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）是因长期糖尿病导致的肾脏毛细血管损伤的肾脏病变，是糖尿病较为常见的微血管并发症，早期大多无症状，后期渐见大量蛋白尿、下肢水肿、四肢无力、食欲下降、恶心呕吐等全身症状[1]。目前，临床治疗该病主要是控制饮食和血糖、降压、调脂[2]。但随着病情进展，治疗效果降低，严重者会发展成肾衰竭，甚至死亡。笔者在临床学习过程中总结发现，以健脾益气、补肾益精、活血化瘀法治疗DN，可获显著疗效，现总结如下。

1古代医家对DN的认识

古代医家认为DN属于“消渴病”范畴，虽然没有提出明确的病名，但DN症状在消渴病继发的尿浊、水肿、关格中均可见。隋·巢元方《诸病源候论》指出，消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”。《圣济总录》载：“论曰脾土也，土气弱则不能制水，消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成为水也。若消渴后四肢浮肿，小便不利，渐成水病。猪苓散方。”古代医家认为DN的病因包括禀赋不足、情志不畅、饮食不节、劳欲过度等。《灵枢·五变》载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明先天禀赋不足是DN发病的一个重要病因。《素问·奇病论》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明过食肥甘厚味会损伤中焦脾胃，使运化失常，饮食积滞而产热，热甚伤津，导致DN发生。《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”说明肝郁气滞，郁而化火，灼伤津液，导致DN发生。《外台秘要》提出：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”则说明房劳过度、损伤肾精导致肾阴不足，阴虚生内热，最终致DN发生。

2DN的中医病因病机

2.1脾脏———后天之本亏虚与DN的关系

脾胃为后天之本，可以化生气血。当虚劳发展至一定阶段，临床表现通常以脾胃虚损症状为主。金元四大家之一李杲以调理脾胃、升举清阳为治疗方法，创造了补中益气汤、升阳益胃汤，以补益脾胃。先天禀赋较差、嗜食肥甘厚腻之品、情志不畅，均会影响脾土功能，导致脾土健运不佳，进而导致气血生成减少；同时会影响脾胃升清降浊功能，导致水谷精微难以布散，故而郁积于阳明胃腑而化热[3]，临床表现为口渴、大量饮水。脾弱则布散功能不足，则心血失充不能下潜温肾，故临床表现为夜尿增多、腰膝酸软；全身水液不能循环于四肢，可见下肢水肿；脾调整气机升降功能下降，则出现疲劳乏力、少气懒言、精神倦怠等症状。《素问·经脉别论》载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾胃不能正常运化水谷精微时，这些物质就会转变为“食浊”，通过循环上达于心，从而游溢血脉，最终成为水湿、瘀血等病理产物瘀滞于血脉，导致肾脏微血管受损，血管通透性增加，白蛋白渗入组织间隙形成水肿，白蛋白通过尿液排出则形成蛋白尿[4]。

2.2肾脏———先天之本亏虚与DN的关系

肾为先天之本，贮藏真阴真阳。肾开窍于二阴，津液在肾的蒸腾气化作用下，清者升腾，浊者注入膀胱，生成尿液，排出体外；粪便的形成主要在于大肠的传导，而肾气的强弱决定大肠的传导功能。因此，二便是否正常与肾脏有关。肾功能受损时，机体代谢二便的功能减弱，使一些有毒物质聚集体内，进一步加重肾脏损伤。肾藏精，是人体生命活动的原动力，水液的代谢过程也需要肾脏蒸腾，一方面通过蒸腾作用使精微物质上升，布散全身；另一方面促使二便排出体外。故临床采用通腑泄浊法，在肾衰竭时进行灌肠以减轻肾脏的负担[5]。

现代医家也认识到健脾益肾活血对DN的重要性。李芸等[6]采用健脾益肾方治疗DN，可以升高患者的白蛋白，同时降低尿素、尿酸、肌酐及24h尿蛋白含量等肾功能指标；王莞秋等[7]运用健脾益肾活血方联合西药治疗DN，能降低患者的血糖水平，减少尿蛋白含量，保护肾功能，从而改善患者夜尿增多、腰膝酸软等临床症状。

2.3瘀血与DN的关系

《医学入门·消渴》记载：“三消上中既平，不复传下，上轻、中重、下危，总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。”直接说明了瘀血是消渴病日久不愈发展的病理产物。一方面，糖尿病初期基本病机为阴虚燥热，病程进展出现阴虚火旺，火旺又进一步加重阴虚，久则阴虚伤气，导致气阴两伤，中医理论认为气能行血，气虚则不能推动血液运行，从而出现瘀血；另一方面，阴虚则热，热甚灼伤津液，使血液黏稠，也会出现瘀血。瘀血不但是病理产物，也是疾病进展的病理因素。瘀血停留在脾、肾，影响脏腑功能。脾运化水湿和肾主水功能下降，导致水液停聚体内，临床表现为水肿。脾升清功能和肾封藏功能下降，则不能固摄精微物质，致其从小便流出，临床表现为蛋白尿[8]。

总之，DN的病因病机较为复杂，肾与脾先后天相互资生。肾阳的温煦功能决定脾主运化功能，肾主水、司开合的气化功能又需脾气协助。脾肾不仅在生理上相互作用，病理上也相互影响。如脾失健运会导致肾虚水泛，肾虚气化功能下降也会导致脾运化功能下降，最终导致脾肾两虚，水湿内停，瘀血阻滞。基于肾与脾先后天相互资生这一原理，笔者在跟师过程中发现，可以通过健脾益气、补肾益精、活血化瘀之法改善DN患者的临床症状。

3从健脾益肾活血法论治DN

《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”基于对上述病因病机的认识，可以通过治脾以达治肾，治肾以达治脾。气是人体生命活动的动力，是构成与维持人体生命活动的基本物质。气与精血、阴阳有着密切联系，气虚则精血、阴阳亦虚，而补气可化生精血、益阴温阳。此外，气能行血，故补气可以推动血液运行；气能行水，补气能推动水湿运行，可见补气尤为重要。脾气以升为健，以运为安，所以在补脾时要重视运化，补气健脾的药物性味多甘淡，避免壅滞滋腻，同时可以在此基础上加用活血化瘀药物。人体必需的营养物质有糖、脂肪、蛋白质等，属于脾运化而生的水谷精微。脾运化功能下降，则输布功能失常，糖、脂肪等会异常聚集；脾肾两虚，日久水湿、瘀血壅滞，阻碍气机，进一步影响上述致病环节。故DN病机关键在于气阴两虚，水湿瘀血阻滞，治疗应以益气健脾、补肾益精、活血化瘀为主。

笔者在临床发现，健脾益肾活血方可以改善DN患者的生化指标，促进机体代谢。该方药物组成为黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参、太子参、麦冬、白花蛇舌草、三棱、莪术、白茅根。方中黄芪补气健脾，生地黄养阴生津。临床研究显示，黄芪可以改善胰岛素分泌功能和胰岛素抵抗功能[9]；生地黄可以降低糖尿病大鼠血糖，且能增强胰岛素敏感性[10]。有研究报道，苍术可以抑制胃酸分泌，促进胃肠蠕动，降糖[11]；黄芪与苍术配伍可以增强补气健脾功能。生地黄与玄参配伍可滋阴固肾。多数糖尿病患者血液有浓稠、黏滞的特点，葛根解肌退热、生津止渴，药理学研究显示，该药具有明显的降糖作用及脑保护活性[12]。丹参活血化瘀，能降低血糖，改善2型糖尿病小鼠的糖耐量异常[13]。葛根配伍丹参可活血化瘀、祛瘀生新，使气血流畅。太子参益气养阴、补气健脾，药理学研究显示，该药物可降糖、调脂[14]。麦冬养阴生津；白花蛇舌草清热解毒利湿；三棱、莪术活血行气、消积止痛；白茅根清热利尿。诸药合用，共奏健脾补肾、活血化瘀之功。

4病案举隅

患者，女，60岁，2019年6月14日初诊。主诉：血糖升高15年余，伴双下肢水肿2周。目前口服盐酸二甲双胍片与阿卡波糖片控制血糖，自述平时血糖控制尚可，近1周发现夜尿增多，伴有腰部胀痛、食欲不振、疲劳乏力。舌暗淡、苔白腻，脉弦滑。空腹血糖：7.5mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L；尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+），余未见异常；尿微量白蛋白>150mg/L;24h尿蛋白定量4020mg；血肌酐200μmol/L。眼底检查示：眼底有微血管瘤，糖尿病视网膜病变。西医诊断：2型糖尿病；Ⅳ期DN。中医诊断：消渴；水肿。辨证：脾肾亏虚、瘀血阻滞证。治法：补气健脾，补肾益精，活血化瘀。处方：黄芪、太子参、麦冬、白花蛇舌草、白茅根各20g，生地黄、苍术、葛根、丹参各15g，玄参9g，三棱、莪术各6g。每日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服，每次200mL。同时口服降糖和治疗并发症的西药。治疗14d后复查尿常规：尿蛋白（+），尿糖（-），余未见异常；尿微量白蛋白140mg/L;24h尿蛋白定量2020mg；血肌酐150μmol/L。嘱患者继续口服上述中药，1个月后复查尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），余未见异常；尿微量白蛋白40mg/L;24h尿蛋白定量80mg；血肌酐100μmol/L。双下肢水肿消失。

按语：本例患者从西医指标看符合DN的诊断标准，且有夜尿增多、腰部胀痛等症状。肾阳虚，不能温煦，所以尿液增多；肾主水，肾阳虚导致水液停聚，故出现水肿。患者食欲下降，是由于脾主运化功能下降，不能很好地化生水谷精微物质以滋养机体，兼见全身疲劳乏力。患者病程较长，机体运化功能下降，故体内瘀血停滞，舌暗淡。治疗以补气健脾、补肾益精、活血化瘀为治则。方中黄芪、苍术补气健脾，生地黄、玄参滋阴固肾；结合患者舌苔、脉象，予以葛根、丹参祛瘀生新；结合患者消渴日久，予以太子参、麦冬益气养阴生津，三棱、莪术活血化瘀行气；患者双下肢水肿，予以白茅根清热利尿。诸药合用，患者症状改善。