2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）是以血糖升高为主要特征的代谢性疾病。由于该病临床症状不显著，起病具有隐匿性，多数因体检或其他疾病就诊时发现。T2DM发病机制主要是胰岛素分泌相对不足、胰岛素抵抗使糖类、脂肪、蛋白质三大营养物质发生代谢紊乱。抑郁症是一种情感障碍疾病，主要表现为情绪低落，思维迟缓、记忆力下降、社交减少、沉默寡言、喜爱独处，同时伴有焦虑、睡眠障碍、性欲减退、疲乏等症状。抑郁症发病机制较为复杂，与多重内外因素有关。随着生活节奏的加快，糖尿病患者中伴有抑郁症的人数随之升高[1]。因此，T2DM合并抑郁症的早发现、早治疗十分重要。
刘怀珍主任为安徽省名中医，第3批全国中医优秀人才，师从国医大师徐经世，从事临床、教学及科研工作30余年，对T2DM合并抑郁症的治疗具有独特的临床经验。笔者有幸跟随刘怀珍主任临证学习，受益匪浅，现将其治疗T2DM合并抑郁症的临床经验总结如下。
1对T2DM合并抑郁症的认识
1.1对T2DM的认识
中医认为，阴虚燥热是消渴的基本病机，肺、胃、肾为其主要病变脏腑。消渴主要病因如下：(1)先天禀赋不足。肾为五脏阴阳之本，肾阴不足，虚热内生，上燔肺津则口渴多饮；中灼脾胃则消谷善饥；下扰肾气，固摄失司，水谷直下则多尿为甜。《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”(2)饮食不节。恣食肥甘，脾胃失健，运化失司，以致脾阴不足，胃热亢盛，消谷善饥，发为消渴。《明医指掌》言：“唯酒色是耽，嗜食辛辣厚味……故烦渴引饮……曰消渴”。《素问·通评虚实论》言：“消瘅……甘肥贵人，则高粱之疾也。”(3)情志不遂。情志失调，肝气不畅，郁而化火伤阴，肝肾同源，肝阴不足，以致肾阴不足，阴虚燥热，发为消渴。《灵枢·本脏》曰：“肝脆善病消瘅易伤。”(4)劳欲过度。肾精亏虚，肾阴不足，虚火内生，消灼阴津，发为消渴。《外台秘要》言：“房劳过度……下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”刘怀珍主任认为，脾肾亏虚是发为消渴的根本，肝郁是发为消渴的关键。《医学衷中参西录》言：“消渴一证……均起中焦而及上、下。”脾气亏虚，运化无力，痰湿内停，郁而化热，伤及脾阴，则津液化生不足，上承不及，肺失濡养，则口渴多饮；脾阴不足，累及胃阴，胃热亢盛，则消谷善饥；脾气亏虚，运化失司，水液下注，则多尿味甜。《太平圣惠方》言：“夫消渴之病……怒气在内……津液枯竭，故令口舌干燥也。”肝主疏泄恶抑郁，肝气郁结，郁久化火，上灼肺津，则口渴多饮；中灼胃津，则消谷善饥；下汲肾水，以致肾气亏虚，固摄无力，精微下注，则尿多味甘，发为消渴。
1.2对抑郁症的认识
中医古籍中无抑郁症的病名，多见于“郁证”范畴。中医认为，郁证的病因病机主要为情志不遂、气机郁滞，病位涉及心、肝、脾。《丹溪心法》载：“气血冲和……一有怫郁，诸病生焉。”认为情志不畅、气血失和是导致郁证发生的重要因素，且抑郁症也是导致多种疾病原因之一。郁证可分为气、血、食、痰、湿、火六郁，以气郁为先，气行则郁行，气郁则化火，又可发为火郁；气郁日久，又可形成血郁；肝郁脾滞，水湿不化，又可导致湿郁、痰郁；脾失运化，饮食积滞，又可发为食郁。刘怀珍主任认为，脾虚肝郁、心失所养为郁证的主要病因病机。《灵枢·本神》言：“脾忧愁而不解则伤意者。”脾主意志为思，脾气亏虚，气血生化乏源，心脾两虚，出现失眠多梦、思维迟钝等症状。《医碥》曰：“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”肝属木，主疏泄，喜条达，而恶抑郁，肝失疏泄，可导致郁证。《景岳全书》言：“情志之郁，则总由乎心。”情志不调，肝木乘脾，营血亏虚，心主神明，心失所养，则心神不宁。
2从肝、脾论治T2DM合并抑郁症
《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆……热则消肌肤，故为消瘅”。中医认为，情志不畅是消渴和郁证的共同致病因素，两者常相互影响、转化或同时发病[2]。现代医家对于T2DM合并抑郁症治疗也各有见解。曹振东等[3]发现T2DM合并抑郁症的病因可影响络中气血运行及津液输布，久病及肾，肾阳亏虚，气络不畅，以致血脉凝滞，痰瘀内停，拟益肾通络化瘀方（党参、何首乌、半夏、山药、当归、水蛭、土鳖虫、竹茹等）治疗，可降低患者血糖水平、改善抑郁症状，提高生活质量。周静等[4]认为肝火内郁、气滞血瘀、浊毒内蕴是T2DM合并抑郁症的关键，用柴胡、白芍、枳壳、香附、黄芩、黄连、清半夏等中药可降低患者血糖水平，改善抑郁状态。周帆[5]以平胃散加减（苍术、厚朴、陈皮、白术、茯苓、半夏、薏苡仁、合欢皮等）治疗T2DM合并抑郁症取得了良好疗效。消渴合并郁证患者多见神疲乏力、四肢倦怠、食少纳呆、大便时干时稀等脾虚症状。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……见肝之病，不解实脾，唯治肝也。”刘怀珍主任认为，脾虚肝郁为T2DM合并抑郁症的主要病机。脾主运化“散精”于全身，脾气亏虚，上者津液无以上承于肺，中者津液不生，胃中阴亏，胃热亢盛，下者土不制水，水湿泛滥，脾失统摄，而成“脾虚致消，因病而郁”；肝主疏泄，调畅气机，情志不畅，肝气郁结，郁而化火，上刑肺金，中损胃津，下耗肾液，而成“肝郁致消，因病而郁”。临床上“肝郁致消，因病而郁”与“脾虚致消，因病而郁”相互影响，由此产生诸多变证。
3治疗思路
刘怀珍主任认为，培土即健脾以制约肝木太过，又可补益正气使疾病好转，土虚木郁则湿不化，治疗宜健脾疏肝，化痰安神。健脾分为2个部分，一是益脾气以恢复脾脏的功能，使水谷气血得以运化；二是益脾阴，脾气是脾之功能，脾阴是物质，二者相辅相成，阴阳得以平衡。疏肝以调气为主，兼以治血。《证治汇补》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”气滞不畅，郁而化火，熏肺灼胃，下耗肾水，阴虚津亏，脉络瘀滞，发为消渴。《血证论》言：“瘀血发渴者……则气为血阻不得上升……但祛下焦之瘀……而渴自止。”“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”，脾土不运，痰湿而生，临证可采用逍遥散合温胆汤（柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、炙甘草、荷叶、半夏、陈皮、枳实、竹茹）加减治疗消渴合并郁证患者。方中柴胡疏肝解郁，为君药。《神农本草经》言：“柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”当归、白芍养血柔肝，半夏燥湿化痰、和降胃气，竹茹清热化痰除烦，茯苓利水渗湿、健脾安神，白术健脾利湿，共为臣药。治痰当理气，故佐以枳实、陈皮，陈皮行气滞、燥湿痰，既助枳实行气之力，又增半夏化痰之功。炙甘草益中气、缓肝急，荷叶升清阳、振脾气，助白术健脾，共为使药。诸药相伍，脾健肝疏，痰热得除，肝脾同治。肝郁气滞重者，加合欢皮、郁金、香附、枳壳以疏肝解郁；肝郁日久化火者，加生地黄、牡丹皮、栀子清热凉血；失眠轻者，加首乌藤、合欢皮、酸枣仁以养血安神；失眠重者，用龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神；津伤者，加天花粉生津止渴；痰湿者，加法半夏、苍术燥湿化痰；消谷善饥者，加生石膏清胃热；便秘者，加柏子仁润肠通便；夜尿多者，加益智仁固精缩尿；瘀血者，加桃仁、红花、地龙活血化瘀。
现代药理学研究表明，柴胡主要活性成分柴胡皂苷具有解热、镇静、抗炎、抗菌及抗肿瘤等作用[6]。柴胡还可提高血清中脑源性神经营养因子水平，发挥治疗抑郁症的作用[7]。白芍含有单萜及其糖苷类、三萜类、黄酮类、鞣质类等多种化学成分，具有抗炎、保肝、镇痛、养血等药理作用，芍药苷、芍药内酯苷也有明显的抗抑郁作用[8]。茯苓主要成分以脂肪酸类、多糖类、挥发油类等为主，具有护肝、增强免疫力、利尿消肿、降糖等作用[9]。
4验案举隅
患者，女，58岁。因“发现血糖升高3年余”于2019年5月18日就诊。患者3年前体检时发现血糖偏高，空腹血糖8.2mmol/L，后多次监测血糖均超过正常值，确诊为T2DM，未服用药物治疗。刻下症：口干口渴，烦躁易怒，焦虑，伴头身困重，胁肋胀满，眠差，大便溏，小便数，舌胖嫩边有齿痕，苔白腻，舌底络脉呈暗红色，脉弦滑涩。空腹血糖8.4mmol/L，餐后2h血糖10.0～14.0mmol/L。西医诊断：T2DM。中医诊断：消渴，属脾虚肝郁、痰瘀内阻证。治法：健脾疏肝，化痰祛瘀。方拟逍遥散合温胆汤加减。处方：柴胡15g，白芍12g，当归12g，茯苓10g，白术20g，半夏12g，陈皮12g，枳实10g，竹茹10g，荷叶6g，桃仁15g，红花15g，地龙9g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草6g。颗粒剂，7剂，每日1剂，用200mL温水冲服。西药予以盐酸二甲双胍肠溶胶囊（北京圣永制药有限公司，国药准字H20058567,0.5g/粒）口服，每次1粒，每日3次。嘱其畅情志，糖尿病饮食，坚持锻炼。
2019年5月26日二诊：患者自觉口干口渴，烦躁易怒，胁肋胀满，睡眠均较前好转，大便已成形，小便正常，空腹血糖6.8～7.8mmol/L，餐后2h血糖9.2～11.0mmol/L。上方地龙减为6g，加黄芪15g，山药12g，苍术15g，玄参12g，服法如前。西医治疗如前。
2019年6月12日三诊：患者无明显不适，空腹血糖5.8～6.6mmol/L，餐后2h血糖7.8～8.6mmol/L。监测肝肾功能无明显异常，嘱患者继服二诊方14剂以巩固疗效。西药盐酸二甲双胍肠溶胶囊口服改为每次1粒，每日2次。后未复诊，随访患者反馈空腹血糖5.6～6.4mmol/L，餐后2h血糖7.0～8.2mmol/L。
按语：刘怀珍主任认为脾虚肝郁证是消渴合并郁证的主要证型。一诊时在逍遥散合温胆汤的基础上加桃仁、红花、地龙活血祛瘀，通行周身；柴胡与龙骨、牡蛎合用以疏肝气，潜肝阳，安心神。二诊时加黄芪补脾，山药益肾，苍术健脾，玄参滋肾。全方共奏健脾疏肝益肾、化痰祛瘀安神之功，临床效果显著。
5小结
刘怀珍主任临证时强调观其脉证，随证治之，注重辨病与辨证紧密结合，将中医的整体观念与辨证论治灵活应用于临床，以求推陈出新，充分发挥中医治疗慢性病的优势，延缓病情进展，提高患者生活质量。
来源：中国民间疗法作者：刘刚刘怀珍
安徽中医药大学安徽中医药大学第一附属医院
