广州中医药大学：邝艳萍 广东省第二中医院：郭宏　

糖尿病性耳聋是糖尿病患者后期出现的一种以听力损害为主的慢性并发症，一般在患糖尿病5年之后开始出现，其发生的严重程度与血糖控制好坏、血脂、血压、体重、病程等均有直接关系[1]。随着对糖尿病的广泛重视和深入研究，糖尿病致听力损害逐渐引起社会的关注。1875年Jordao最先报道了1例糖尿病患者合并感音神经性耳聋，但当时未有足够的证据证明感音神经性耳聋属于糖尿病的并发症。2008年Bainbridge[2]根据近年来的研究，提出糖尿病患者发生内耳疾病的概率是正常人的2倍。直至2013年Horikawa[3]在一项临床荟萃分析时提出，糖尿病人群中发生听力损伤的比率在30%以上，糖尿病性耳聋才慢慢开始得到人们的重视。糖尿病性耳聋多表现为双耳对称性的感音神经性聋，以高频听力下降为主，既可以是缓慢渐进性的，也可以以突聋的形式出现，常伴有眩晕和前庭功能减退。该病因发病早期难以被察觉，所以在发现时其听觉器官常常已出现不可逆性损害。糖尿病性耳聋的病因至今仍不明确，目前主要用内耳微血管病变学说、位听神经病变学说、遗传学说这3种学说来解释其复杂的病因[6]。普遍认为糖尿病患者体内长期的高血糖状态和各大营养物质代谢障碍引起的前庭、耳蜗等的微血管病变和位听神经病变是引发糖尿病性耳聋的首要因素。

Fukushima[4]认为糖尿病人的耳蜗均发生微血管病变和随后的耳蜗外侧壁和外毛细胞的退化。许多资料表明糖尿病所致早期周围神经病变常表现为轴突灶性衰变及雪旺细胞变薄，尤多见于神经远端。当糖尿病病变波及第VⅢ对脑神经时，自然可直接导致感音神经性耳聋[5]。随着研究的深入，近年来发现糖尿病性耳聋与糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢、胰岛功能、各种微量元素、细胞因子亦有密切联系[6]。目前对于糖尿病的药物治疗主要是综合控制血糖、血压和血脂等，对并发症的治疗手段相对匮乏[7]。同样，现代医学治疗糖尿病性耳聋没有特效药，治疗原则以控制患者血糖水平为主，着重控制糖尿病，多数针对病因用药，同时运用改善内耳微循环、营养神经、促进细胞代谢的药物以减缓听力的进一步下降[8]。目前，有医学研究表明，中药汤剂对治疗糖尿病以及预防其并发症的发生有良好的辅助作用，可以有效地改善患者的临床症状，从而提高患者的生活质量。在对患者进行糖尿病治疗的同时，可以用中医药预防糖尿病的并发症发生[9]。

中医对糖尿病性耳聋病因病机的认识糖尿病性耳聋确切的病名在古代文献中并无记载，但在古代文献中有记载消渴病可并发耳聋，如金·刘完素在《三消论》中提到：“夫消渴者多变聋盲、目疾。”糖尿病性耳聋属于消渴病并发症之一，病机特征与消渴病是一致的，当属祖国医学“耳聋”“重听”范畴。《灵枢.五变》有曰：“五脏皆柔弱者善病消瘅”。故刘河间的《河间六书·消渴》提到：“肾消者，病在下焦，初发如膏淋，下如膏油之状，致病成而成面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”。脾虚引起消渴病论述最早见于《素问》：“脾脆，善病消瘅”。后王叔和在《脉经》中言：“消渴脾胃虚，口干饶饮水，多食亦肌虚”。嗜食肥甘导致肠胃积热，脾胃运化失司，湿热内蕴，化燥伤津是糖尿病性耳聋重要外因。《素问·奇病论》中提到：“此人必数食甘美而多肥也。肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”另外又有情志失调，脏器郁而化灼伤津液，房事过度，劳欲过度，发为消渴之说[10]。现代中医学家对其病因病机认识各异，具体见下文辨证论治。

辨证论治

辨证论治是中医的精髓与核心，现代中医家从整体出发，综合分析糖尿病性耳聋患者临床四诊所得，在充分认识疾病病因病机的基础上运用中医基本理论进行辨证，根据辨证内容施治。

1　肾虚为主的辨证论治

糖尿病性耳聋病位在耳，耳为肾的外窍，因此肾虚可导致耳窍失养而发为耳聋。齐望[11]认为糖尿病性耳聋多属虚证，由于肾阴虚弱，阴亏精乏，耳窍失其濡养，虚火上壅耳窍，司听失职；或阴损及阳，致肾阳亏耗，命门火衰，不能温煦上荣耳窍，气虚血损，气血失荣耳窍，耳听失聪。可分为肾阴虚和肾阳虚两型，分别用大补元煎合耳聋左慈丸和右归丸加减，同时酌加活血化瘀药治疗可改善听力，缓解症状。李瑞玉亦认为糖尿病患者均有不同程度的肾虚证，经过临床实践总结出了降糖防聋胶囊（主要由葛根、丹参、川芍、熟地、淮山药、泽泻、磁石等组成），并对其进行了一系列相关研究，降糖防聋方既有“主方”、又有“子方”，具有滋补肾阴，活血化瘀的作用，根据“肾主骨”“肾开窍于耳”的理论，通过实验发现降糖防聋方对不同证型糖尿病性耳聋患者骨钙素均有改善，为降糖防聋方可以防治糖尿病性耳聋提供了依据[12]。2009年通过一组实验，李瑞玉发现降糖防聋胶囊对糖尿病伴耳聋患者不同证型血胰岛素C肽和胰高血糖素有不同程度改善作用[13]，接着其发现降糖防聋方对气阴两虚、阴阳两虚型糖尿病性耳聋者的下丘脑一垂体一肾上腺轴功能亦有调节作用，能降低血糖、血脂和纤维蛋白原，从而改善患者耳聋症状[14]。结合前期研究，李瑞玉提出了“肾—骨—糖尿病—耳”一体论，对进一步深入研究糖尿病性耳聋的防治提供了思路与方法[15]。

2　血瘀为主的辨证论治

糖尿病性耳聋是糖尿病发展到一定阶段产生的病变，病程较长，属本虚标实，久病入络，久病必瘀，故血瘀证是消渴病的并发症，血瘀也成为消渴的重要病机之一贯穿于消渴的始终。祝谌予老先生根据这一理论并通过长期临床观察认为血瘀是糖尿病的主要病机，最先采用活血化瘀法治疗出现并发症的糖尿病患者，首创活血化瘀法治疗糖尿病的新途径[16]。杨晓春[17]提出活血化瘀方可以通过多途径、多靶点、多脏腑系统共同干预糖尿病血管病变的发生及发展全过程，在改善症状、延缓病情进展、提高生活质量等方面具有重要作用。王艳玲[18]等认为糖尿病耳聋乃血瘀之证，活血化瘀可畅通血脉、调理精气，耳聋得以医治。运用以熟地黄、生地黄、磁石、丹参、山茱萸、黄芪、枳壳、川芎、甘草为主药的中药配方颗粒治疗糖尿病耳聋，结果总有效率达96.7%（听力提高大于等于15dB），Tch、TG、HDL-C、FBG、P2BG水平均优于同期对照组，表明辨证予以中药配方颗粒治疗，可有效改善各项血脂血糖指标。

3　气阴两虚、肝肾亏虚为主的辨证论治

邢清[19]认为糖尿病性耳聋本属阴虚燥热，日久耗伤肝肾阴精，不能上濡清窍。治宜益气养阴，滋补肝肾，活血化瘀，兼清痰火。在控制血糖的基础上，自拟糖聋康方，同时结合运用川芎嗪注射液、维生素B1、维生素B12治疗糖尿病性耳聋患者，总有效率达76.9%。顾逸梦[20]对100例2型糖尿病住院患者进行纯音听力测试和中医辨证分型，调查听力损伤检出率、损伤程度及中医证型分布情况。结果听力损伤者平均年龄、平均病程均大于听力正常者，年龄≥60岁患者的检出率为72.3%。其中中医证型为肝肾亏虚证的患者中，听力损伤检出率为81.8%。指出糖尿病性耳聋肝肾亏虚证居多。因此在对糖尿病耳聋进行辨证施治过程中，应注重补肝肾而固本、化痰瘀而除标。

4　气阴两虚、痰瘀互结为主的辨证论治

气虚阴亏血瘀证是中医诊治糖尿病所划分的一种复合证型，也是目前临床上最常见、患者人数最多的证型[21]。但当糖尿病进展到耳聋时，病机变得更为复杂，痰瘀常互为因果，已有文献表明随着痰、瘀病理程度加重，2型糖尿病合并并发症个数增加[22]。熊大经根据这一理论，以益气养阴、活血化瘀、祛痰通络为主要治则，创立中药复方脉通方和豁痰祛瘀颗粒。郭宏[23]以糖尿病耳聋模型为研究对象，采用蛋白质组学技术，观察脉通方干预链脲佐菌素致糖尿病耳聋大鼠模型后血清蛋白质组表达的变化，筛选差异表达蛋白并进行质谱鉴定和生物信息学分析，探讨脉通方防治糖尿病耳聋的分子机制，结果共鉴定出13种差异表达蛋白，这13种差异表达蛋白质可作为脉通方防治糖尿病耳聋的物质基础。郭宏[24]通过另一组实验发现：豁痰祛瘀颗粒对糖尿病性大鼠模型具有较好的降糖作用，并通过改善受损的耳蜗组织病理学改变，达到治疗的目的。钟彦[25]等以补肾益气养阴、豁痰化瘀通窍为原则，选用经方平胃镇心丹加减治疗糖尿病耳聋，将50例糖尿病性耳聋患者随机分为2组，治疗组在常规基础治疗上加用平胃镇心丹加减口服，2周后分别测定治疗前后患者听力、血糖变化并观察治疗前后临床主要症状、听力改善等的变化情况。结果表明平胃镇心丹能改善糖尿病耳聋患者的临床症状，且对血糖有调节作用。

5　综合治疗

有学者提出糖尿病属于中医“消渴病”的范畴，不仅病因复杂，病机特点和临床证候也多样多变，提示本病防治绝不能局限于一方一药，应坚持辨证论治的原则，整体动态把握疾病的演变规律，综合运用各种治疗手段[26]。不少医家在中医辨证论治的基础上采用中药提取物及针药并用综合治疗糖尿病性耳聋。王爱平[27]通过研究发现银杏叶提取物对糖尿病耳聋听力有保护作用，提出对于糖尿病耳聋的防治，在控制血糖的同时可加用银杏叶提取物及营养神经药。王丙春[28]及黄爱民[29]也相继进行了有关银杏叶提取物联合甲钴胺治疗糖尿病性耳聋的相关研究，认为该治疗具有可行性。吴铁[30]在糖尿病基础治疗控制血糖水平的前提下采用针药并用的方法，选取翳风、听会、侠溪、中诸、肾俞、关元等穴位，常规进针，以泻法为主，同时结合自拟药方（黄芪、川芎、丹参、葛根、瓜蒌等）及舒血宁进行治疗，有效率达82.8%（听力提高大于等于10dB以上），说明针药并用能有效改善耳聋症状。

小　　结

糖尿病性耳聋在中医理论中属“消渴”范畴已基本达成理论共识，虽在病机的认识上各家各持己见，辨证方法、治法方药亦各异，或益气养阴、滋补肝肾，或活血化瘀，或补肾填精，或豁痰祛瘀，然治疗目标一致，即控制血糖、改善耳聋及其他症状，提高患者生活质量。中医药在辨证论治原则指导下，在长期的临床应用过程中己积累了丰富的经验，显示出其优势作用，这为深入开展中医药防治糖尿病性耳聋的研究奠定了坚实的基础。不少医家还尝试研究中药复方对耳蜗、糖尿病相关血清学指标等的影响。但中医药治疗糖尿病性耳聋的发展较为缓慢，存在很多亟待解决的问题。最重要的是对病因病机认识不统一，辨证治疗都是各家之言，没有客观的统一的辨证论治体系，不能规范的评价其治疗效果。故应着更多的运用现代科研手段开展与中医辨证分型相关的辅助检查，为临床提供可靠的诊断依据，实现糖尿病性耳聋辨证论治的客观化。同时，糖尿病性耳聋还有很多规律和意义需要进一步探索，加强糖尿病性耳聋辨证分型研究的规范化、标准化、科学化，统一临床诊断标准的工作对推动治疗具有积极的作用。