内科
阮士怡治疗耳鸣经验
发布时间:2018-04-15 00:00:00
阮士怡(1917—),男,教授,
国医大师
,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局第一批传承博士后合作导师。从事中医内科学医疗、教学、科研工作70年,常化裁经方,自创效验方,形成了独特的诊疗风格,尤其对
冠心病
的治疗积累了丰富的经验。发表学术专著5部,学术论文34篇,科普文章65篇;先后获得省、部级科技进步二等奖3次、三等奖5次;研制中药制剂8种、上市品种1种。
多数中医学者支持
耳鸣
为肾虚证,治以补肝肾为主,亦有从肝、胆、脾、心、气血辨治
耳鸣
者[1-4]。阮士怡教授治疗
耳鸣
不局限于肾虚,既重视心、肝、肾三脏精血亏虚之本,又不忘胆火、痰热、瘀血等标实,标本兼顾、多脏同调,临床多获佳效,现将阮老师治疗
耳鸣
的临证思路介绍如下。
1
耳鸣
多重肾、肝、心《
黄帝内经
》曰:“肾开窍于耳,耳为肾之外候,……脱精者则
耳聋
”;《杂病源流犀烛》载:“
耳鸣
者,聋之渐也,惟气闭而聋者则不鸣,其余诸般
耳聋
,未有不先鸣者”[5],均提示
耳聋
与肾虚关系密切。《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉,……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐后;……络肝,属胆,循胁里……”。肝为刚脏,体阴用阳,肝肾之阴不足,阴不制阳,肝阳升发太过,血随气逆,亢扰于上,故致
耳鸣
,均说明了耳与肝胆的联系,因此,临床中不少医家从肾、肝胆论治耳聋、
耳鸣
疾患[6]。
《
黄帝内经
》曰:“心通窍于耳,阳气上甚而跃,故
耳鸣
也”;清代徐春甫《古今医统大全》曰:“忧愁思虑则伤心,心虚血耗必致
耳鸣
耳聋
”。心血濡养耳窍,心血健旺则耳聪目明,若心虚血耗,心阴亏虚或久病耗伤阴血,阴血不足,血不达耳窍,耳脉不充,神不内守,则耳失静谧,发为
耳鸣
。清代叶天士《临证指南医案》曰:“如心肾两亏,肝阳亢逆,与内风上旋,蒙而为
耳鸣
暴聋者,……因症施治,从虚从实,直如庖丁之导空矣。”故而心火旺盛、心阴不足、心肾不交等均可致
耳鸣
,可见心与
耳鸣
的发生关系密切。阮老师认为,
耳鸣
的发生责之肾、肝、心三脏,应首辨虚实。
耳鸣
以虚证者为多见,虚证
耳鸣
多起病缓,病史长,多伴腰膝酸软、
头晕
目眩、心烦少寐、潮热
盗汗
、舌红苔少、脉细数等症。
2辨证不忘痰、火、瘀
王节斋《明医杂著》曰:“
耳鸣
证……世人多作肾虚治,不效,殊不知此是痰火上升,郁于耳中而为鸣,郁甚则壅闭矣。”提出
耳鸣
不可拘泥于肾虚,阮老师临证多重视患者肝气不舒、肝胆火旺等因素对内科疾病的影响。《素问·至真要大论》云:“厥阴之胜,
耳鸣
头眩”;《杂病源流犀烛》曰:“有怒气厥逆,气壅于上而聋者”,故而临证治疗
耳鸣
不忘肝胆疏泄失调之因。肝胆枢机不利,引起气壅不通,经气闭塞,壅则窍闭神匿,内外不通,亦可致
耳聋
耳鸣
,治当以清肝泻火、行气
活血
为主。《医林改错》载:“耳孔内小管通脑,管外有瘀血,靠挤管闭,故
耳聋
。”临证常配
当归
、赤芍、
丹参
、
川芎
、路路通等养血
活血
通窍。久病患者病程较长,精神情绪多受影响,睡眠饮食也受波及,因而亦可见肝郁脾虚之证,加之久病入络、久病必瘀,故又多夹瘀、夹郁、夹痰、夹湿。故虚证
耳鸣
虽以虚为主,但又兼夹实邪,虚实夹杂,多脏同患致病。
3滋补心肝肾之阴以治本,清热化痰逐瘀以治标《古今医统大全》云:“凡用清痰降火之药,须兼味辛行气通窍之药,方得治法之要,……有峻用痰火药则反伤脾胃,亦不能开其塞;有急
补气
虚则火愈上,而亦不能开。惟以前法,痰火药中佐以辛温之味,细细平治,自然痊愈。”盖耳为清空之窍,清阳交会流行之所,如有水衰火实、肾虚气厥者,或受风热火郁之邪侵袭,或痰热、瘀血阻滞,则皆可致
耳鸣
失聪。阮老师治
耳鸣
多以滋补心、肝、肾之阴治本,兼顾清热化痰逐瘀治标,标本兼顾、多脏同调,使清静灵明之气上走清空之窍则
耳鸣
除矣。
4典型病例
患者,女,44岁,2014年6月12日初诊。主诉:
耳鸣
伴
眩晕
1年。现病史:患者1年前患突发性
耳鸣
,呈高音调,耳部堵塞感、胀闷不适,伴眩晕,劳累、饥饿后加重,平日性情急躁易怒,发作时以右耳明显。2013年10月15日检查听觉功能正常,前庭功能检查示:垂直半规管高频功能减退。后给予
针灸
、中药治疗,处方以
柴胡
疏肝散、龙胆泻肝汤类未见明显缓解。既往有慢性浅表性胃炎病史5年余,否认
冠心病
、
高血压
病等病史,平素血压偏低。月经史:末次月经2014年5月26日,周期28天,月经先期6天左右,行经3天,量中等,有血块。血压:80/55mmHg。刻诊:耳鸣,呈高音调,耳部堵塞感、胀闷不适,伴
眩晕
,纳可,寐后易醒,口甜,二便调。舌暗红、苔薄黄,脉沉细。中医诊断:
耳鸣
,证属心肾阴虚、胆火上炎。处方:
党参
10g,天冬10g,
五味子
10g,
葛根
15g,女贞子20g,墨旱莲15g,鹿衔草10g,
川芎
10g,地龙15g,茜草10g,
酸枣仁
30g,合欢花10g,
甘草
6g。7剂,每日1剂,水煎服。2014年6月19日二诊:
耳鸣
症状较前减轻,时
耳鸣
如蝉、
头晕
,每于劳累后耳堵、
头晕
明显,纳可,夜寐差、易醒,二便可。舌暗、苔少,脉沉细。血压:90/60mmHg。辨证:心肾阴虚、气血不足兼血瘀;处方:炙
黄芪
20g,
阿胶
15g(烊化),
银杏
叶10g,
麦冬
10g,
五味子
10g,
百合
15g,女贞子20g,墨旱莲15g,
当归
10g,
川芎
10g,地龙15g,
甘草
6g。7剂,每日1剂,水煎服。
2014年6月26日三诊:
耳鸣
症状较前明显减轻,偶于夜间
耳鸣
持续性发作,耳部堵闷感,伴头晕,听高音频后不适,汗出,纳可,夜寐欠安,大便不成形。舌暗红、苔薄黄,脉沉细。血压:90/60mmHg。辨证:心肾阴虚、气血不足兼血瘀;处方:
党参
10g,
麦冬
10g,炙鳖甲30g(先煎),三棱10g,
莪术
10g,
川芎
10g,刺五加10g,沙苑子10g,女贞子20g,墨旱莲15g,地龙15g,蝉蜕6g,
甘草
6g。上方对症加减继服3个月余,
耳鸣
症状明显缓解,急躁易怒情绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善,经期3~5天,经量可,血压维持在90~100/60~70mmHg。按语:《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转
耳鸣
。”肾开窍于耳,心亦寄窍于耳,心肾两亏,肝阳亢逆,故阴精走泄,阳不内依,是以
耳鸣
眩晕
。病虽在肾、心、肝,然其实由于郁,故平日性情急躁易怒,郁则肝阳独亢,令胆火上炎。患者病情每于劳累与饥饿后加重,说明
耳鸣
属于本虚为主之证。舌暗红、苔薄黄,脉沉细,皆为心肾阴虚、胆火上炎之象,故治宜滋补心肾之阴兼清少阳之郁火,以“胆经亦络于耳也”。
初诊方中
党参
、天冬、
五味子
益心气养心阴;女贞子、墨旱莲滋
补肾
阴;鹿衔草甘温,可养阴补肾,强筋健骨且可止血;
葛根
轻清升散,药性生发,升举阳气,鼓舞机体正气上升,与
川芎
相伍,
活血
通络,引药上行;地龙性走窜,具有通经活络、
活血
化瘀之效;茜草凉血
活血
,祛瘀通经,止血而不留瘀,且苦寒清肝泻火;
酸枣仁
养肝、宁心、
安神
、敛汗;
合欢花
解郁
安神
,理气活络;甘草甘温,调和诸药。二诊辨为心肾阴虚、气血不足兼血瘀之证。方中重用炙
黄芪
以益气
补血
,
黄芪
补气,而其独效者尤在
补血
,盖气无形,血有形,有形不能速生,必得无形之气以生之,将
黄芪
用于补肾、
补血
药之中,为血中之气药,血得气而速生,自能助之以生血。重用
阿胶
补血
滋阴
,润燥,止血。
当归
补血
活血
,《本草正》谓其“味甘而重,故专能
补血
,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”。
当归
既能
补血
,又能
活血
,既可通经,又可活络。阮老师将
黄芪
与
阿胶
、
当归
配伍使用,以求气血双补。加用
百合
养阴润肺,清心
安神
。
银杏
叶
活血
化瘀,止痛,与
川芎
、地龙相伍通经活络、活血化瘀。全方共奏滋养心肾、益气养血兼
活血
化瘀之功。三诊辨证仍考虑为心肾阴虚、气血不足兼血瘀,方中沙苑子补肝益肾,
明目
固精,与女贞子、墨旱莲相合,滋
补肾
阴之效倍增。刺五加补肝肾、强筋骨、
活血
脉。鳖甲
滋阴
清热,软坚散结,味咸入肾,具有
滋阴
益肾、散结消痞、强筋健骨之功效。然世人只重其软坚散结之功,而轻其
补肾
强筋骨之效。阮老师方中重用鳖甲除取其软坚散结、滋阴清热之效,同时收到
补肾
填精之功,用于本案耳鸣堪为妙用之法。三棱、
莪术
破血行气,与
川芎
、地龙四药相合,
活血
通络作用倍增。后经3个月余巩固治疗,
耳鸣
症状明显缓解,平素急躁易怒情绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善。
来源:中医杂志作者:程坤张军平阮士怡
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