《黄帝内经·素问》云“阳气者，烦劳则张”，持续恼人的原发性耳鸣会影响睡眠、情绪、工作，易致阳亢化热，热扰清窍，加重耳鸣；素体阴虚者，易生虚热，也致阳亢不潜。无论是阳亢化热还是虚热阳亢，均需育阴潜阳，平肝清热。予常以天麻钩藤饮为主方进行加减：对于阳亢化热者，酌加夏枯草、菊花、苦丁茶、羚羊角粉之属以平肝潜阳、凉肝泻火；对于虚热阳亢者，酌加龟板、玄参、生地黄、牛膝之品以滋水涵木。
至于升阳法，乃针对中气下陷、清阳不升之耳鸣者而设。临床所见大多起病缓慢，耳鸣音调低沉而音量较大，每因劳累而诱发加重，常伴见疲乏无力，食欲不振，大便溏薄，面色萎黄，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉大而濡软。听力测验为混合性聋者多见。论治当以补中益气、升阳聪耳为法，常用益气聪明汤加减，可获良效。诚如《医方集解》所言：“十二经脉清阳之气，皆上于头面而走空窍。因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。参芪甘温以补脾胃；甘草甘缓以和脾胃；干葛、升麻、蔓荆轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目，中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣；白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。”
本病治疗在重视潜阳法与升阳法的基础上，可同时通用活血祛瘀药。
肝阳素旺、阳亢火炎案
患者汪某，男，56岁。1999年4月13日初诊。患者平素性情急躁，耳鸣始自客岁六月下旬，右耳鸣如蝉声，甚则如汽笛鸣声，日夜不休，入睡后方止。曾诊断为“右耳卡他性炎症、霉菌感染”，用制霉菌素等抗生素，后诊断为“原发性耳鸣”，用维生素等治疗，效均不显。刻诊：右耳鸣如蝉声，声高而亢，无有休时。舌质红，苔薄黄，脉弦。辨证为肝阳偏亢，化火上炎。治以平肝潜阳，凉肝泻火。方用天麻钩藤饮加减：天麻15g，钩藤15g（后下），珍珠母30g（杵，先煎），桑寄生15g，川牛膝15g，炒杜仲15g，黄芩15g，炒山栀10g，益母草10g，夜交藤15g，茯神15g，夏枯草15g，菊花10g，苦丁茶6g，羚羊角粉1.2g（分2次冲服）。5剂。
二诊：服方3剂后，耳鸣即明显减轻，5剂后基本控制。
续进原方5剂，耳鸣未作。
按本案患者性情急躁，肝阳素旺，症见耳鸣如蝉、声高亢且无休止，而舌质红、苔薄黄、脉弦，乃肝用有余、阳亢火炎之象。故方用天麻钩藤饮，益以夏枯草、羚羊角、苦丁茶等味，平肝以潜阳，凉肝以泻火。以方证相合，获效亦捷。
脾胃气虚、清阳失升案
施某，女，54岁，农艺师。1991年6月29日诊。
患耳鸣失聪半年。有高血压、高脂血症、冠心病史。经五官科检查，两耳未见明显器质性病变，拟诊为原发性耳鸣。曾用维生素制剂及中药六味地黄汤加味合耳聋左慈丸治疗未效。恙由工作操劳过度，致耳鸣如水潮，持续不断，无有休止，伴屏气感，听力失聪，而以右耳为甚。如是者半年余，每于劳累后加重，面色无华，神疲懒言，倦怠乏力，舌苔微黄，根腻，质淡暗，脉弦大无力。证由脾胃气虚，清阳失升。以东垣益气聪明汤加味为治。处方：蔓荆子15g，升麻6g，葛根30g，党参10g，生黄芪15g，黄柏3g，赤芍10g，炙甘草3g，石菖蒲6g，远志6g，薄橘红10g。
服药近1月，耳鸣失聪之症若失。
按耳目虽为肝肾阴经所主，然必赖脾胃升发清阳之气以上养，始能耳聪目明。故经言“清阳出上窍”。若“上气不足”则“头为之若倾，耳为之若鸣，目为之眩”。本案恙由劳累过度，“劳则气耗”，脾胃气虚，则清不升而浊不降，清窍失灵，而为耳鸣耳聋之证，故用李氏益气聪明汤以益气升清阳。经又言“心气通于耳”，故加菖蒲、远志以通气。以法与机合，宜其获效。
气虚血滞、瘀阻清窍案
蔡某，女，36岁，商人，邮城人。2014年9月18日初诊。患耳鸣如机器轰鸣声，持续6月余而就诊。曾在上海、浙江多家医院诊治，诊断为原发性耳鸣，并用高压氧、神经营养剂及中药杞菊地黄汤加味治疗未效。始商治于予。症见耳鸣声如机器轰鸣，入暮益剧，甚则影响睡眠；并觉耳内闷胀、闭塞感，听力下降，时感头晕头痛，性情因之易急躁，饮食二便如常，双目眶并见黧黑色。舌苔薄，舌质偏暗有紫斑，脉象偏细，而欠流利。考其病机，证由气虚血滞，瘀阻清窍。治以益气活血、化瘀通窍。用新订通窍活血汤（由王清任通窍活血汤加味）：当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁10g，红花8g，川牛膝15g，丹沙参各15g，生晒参15g，磁石15g（杵先煎），通草6g，炙甘草6g，青葱7枚（拍），生姜3片，红枣7枚（破）。水煎服。10剂。并用茯苓50g，红参50g，麝香2g，共研粉，分20袋，每次服1袋，每日2次，开水下。10月11日复诊：耳鸣显减，头痛亦除，并能安眠，情绪亦好。舌质紫气亦较淡，复以原方服至30剂，散剂3料。耳鸣基本停止。后以上方小其制，调治2月，耳鸣诸症悉平。
按患者为年轻女性从商，经营谋虑，元气亦损，《内经》所谓“劳则气耗”。气虚无运血之权，阻于清窍，则耳鸣而头痛。故方用王氏通窍活血汤，加当归、通草以活血化瘀，加人参以益气而促进血液运行，有助于推波助澜也，复加磁石（予治耳鸣甚者，常用珍珠母合磁石）以镇静潜阳。其中麝香《本草纲目》谓其功能“通窍，开经络”，盖其气芳香，善通诸窍，活血又可散结也。唯其用量少，难掌握，故与茯苓、红参并作散剂以用方，则较易掌握其剂量。且参苓与之同用，亦可益气而助通窍活血之功。予用小剂量之药每与他药合用制成散剂或胶囊，亦可谓用药之巧法也。经验上，本方用治耳鸣，常能获得一定疗效，是否因其方药能改善内耳微循环，促进其供氧供血，有助于控制耳鸣，提高听力之效，尚待进一步研究。（张德超江苏省高邮市中医医院）
