脑梗死恢复期

　　患者，马××，男，47岁。2008年4月以“右侧肢体无力7小时”为主诉急诊收住院。头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。给予降纤、脱水、清除自由基、脑细胞活化、抗血小板聚集等治疗。一周后右侧肢体仍活动不利，不能自己行走。查：神志清，精神差，面色灰暗，畏寒怕冷，口臭难闻，大便不畅，小便清长，右侧肢体活动不利，不能行走。舌质淡，苔厚腻，脉沉滑。

　　辨证：气虚血瘀、脉络不畅。

　　治则：益气温阳、化瘀通络。

　　处方：黄芪60g，附子60g(与生姜45g先煎1小时)，赤芍15g，当归15g，川芎15g，地龙18g，桃仁6g，红花6g，胆南星15g，怀牛膝30g，寄生18g。7剂，每剂以水1600ml，煎至600ml。日3服，每服200ml。服完7剂，症状好转，口臭减轻，大便通畅，能够自主站立。将黄芪加至120g，附子加至120g，继续服用。服至30剂已能自己行走，唯右手持物力差。为巩固疗效服至100剂，随访两年，病未复发。

　　特发性血小板减少性紫癜

　　患者，于××，男，74岁。患特发性血小板减少性紫癜1年余，曾在某三甲综合医院住院治疗，给予糖皮质激素，并建议切除脾脏。患者及家属坚决不同意，出院继续服用糖皮质激素。血小板在40×109/L~70×109/L之间，时有牙龈出血，皮下紫斑，大便下血等，深以为苦。经人介绍来诊。查：神志清，精神差，颜面虚浮、潮红，气怯怕冷，动则气喘，心慌汗出。舌质淡红，苔薄白，脉浮大。

　　辨证：气虚不摄，血溢脉外。

　　治则：温阳益气养血，活血凉血消斑。

　　处方：附子60g(与生姜50g一起先煎1小时)，黄芪30g，太子参18g，白术12g，生地15g，丹参18g，丹皮15g，元参15g，麦冬18g，竹叶6g，连翘18g，黄连6g。7剂，每剂以水1600ml，煎至600ml。日3服,每服200ml。同时嘱每周减10mg激素，直至减完服完。7剂后，症状明显好转。附子加量至120g，继续服用。服至第50剂，激素已经减完。复查血小板150×109/L。一如常人。为求巩固疗效，坚持服至100剂，血小板波动在150×109/L~250×109/L之间，病告痊愈。嘱每日吃生花生米50g。随访1年，未复发。

　　按语

　　案一为一老年患者，本就阳虚气衰，长期服用糖皮质激素，更加耗阳伤气。临床表现一派阳虚不足之象，加用附子旨在回阳化气，使血有所归，脉有所主。案二患者年过四旬，阳气衰减，气血不足，脉络瘀滞，发为中风。温阳法治中风古已有之，《金匮要略》“续命汤”堪为鼻祖。后有“三生饮”用附子为主药，起死回生。

　　重用附子起沉疴代有医家，自张仲景之后，清有郑钦安,近有卢火神、吴佩衡、祝味菊等，见仁见智，颇多发挥。《神农本草经》：“附子气味辛温有大毒。主风寒咳逆、邪气温中、金疮，破癥瘕积聚、血瘕，寒湿、痿蹙、拘挛、膝痛不能行步。”《本草备要》：“附子辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散之元阳，引补血药以温不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”可见附子之用广矣。然附子有毒，用时慎之。陶弘景《本草经集注》：“俗方每用附子，须甘草、人参、生姜相互配合者，正制其毒也。”如仲景四逆汤中附子与姜、甘草同用可以师法。近代应用要么配姜、甘草，要么先煎以减其毒性。笔者常将其与足量生姜一起先煎1小时以上，更为安全。