鼽，久也，涕流不通。最早见于西周《礼记·月令》:“季秋行夏令，则其大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”其症状常常为鼻塞、鼻痒、喷嚏，具有明显的季节性。鼻鼽多发于肺而缘于四时六气变化，进而导致人体气机升降失司以致肺失宣降。而其病因或为内伤，或为外感，“内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之”［1］。古代很多医家对其均有论述，但其病机仍然不出四时六气变化与气机升降失司，现试述如下。1六气变化与气机升降出入关系密切六气者，风、火、暑、湿、燥、寒是也。其主气者，将一年分为6个时段，用以说明一年内二十四个节气的常规气候变化。而六气变幻的实质为阴阳之气的升降出入，升降出入正常，则“平人六气调和，无风，无火，无湿，无燥，无热，无寒”［1］。故六气致病表现为六淫伤人。在五脏之中，惟肺能全兼六淫而为病，且肺为华盖，易为六淫直中。鼻鼽缘于肺失宣降，受到四时六气变化的影响极其深刻。正如《素问·阴阳应象大论》所载:“天气通于肺。”外邪伤人，莫不关肺，然六淫相兼，多寡不一，故致病特点也不尽相同。

人禀天地之气生，自然之法成，升降出入也是保证脏腑气化的枢纽。天有六气，人有六经，平人六气调和，故曰“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见”［1］。鼻鼽者，无论外感内伤，总因肺气升降失司者为多，故《素问·六微旨大论》说:“升降出入，无器不有。”然禀赋各异，致病途径也不相同，所以六淫亦可引动人之六经，使升降出入反作、呼吸不利则发为鼻鼽。

2六气变化易致鼻鼽发病

2.1风气

2.1.1风气犯肺初之气，厥阴风木主令。厥阴者，两阴交尽，阳气复来，其在天为风，在地为木，故曰:“厥阴司天，其化以风”。头者，“高颠之上，惟风可到”［2］，且《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者，上先受之。”风为阳邪，易于侵犯上焦，在鼻鼽发病过程中影响广泛，故“风为百病之长”，不论风寒风热，外感鼻鼽常以风为先导。清·张璐对鼻鼽因风寒致病者论述较为贴切:“鼻鼽，鼻出清涕也。风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺。［3］”肺主宣发肃降，为风寒所束，外不能散风寒而鼻塞，内不能通调水道而成清涕，遂成鼻鼽，而伤于风热者多炼液成涕。正如叶天士所云:“温邪上受，首先犯肺。［4］”风热相合亦是鼻鼽的一个重要因素。

2.1.2风气引动厥阴经致鼻鼽初之气为厥阴风木，在人则肝、心包之经应之。木以升发为性，生意不遂，木气愈郁而愈疏泄。然风木为五脏之贼，百病之长。凡病之起多由木气之郁。清·王旭高《西溪书屋夜话录·治肝三十法》说:“人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者。［5］”鼻鼽虽发于肺，亦与肝木密切相关。《素问·刺禁论》记载有“肝生于左，肺降于右，左主升而右主降。”肝肺升降相因，为龙虎回环之脏，春季多风，同气相感，肝木最易受邪，肝肺为相克之脏，肝脉实则克其所胜之脾，侮其所不胜之肺，是以肺金不能独存，木火刑金而鼻痒鼻塞，遂成鼻鼽。

2.2火气

2.2.1火气灼肺二之气，少阴君火主令。少阴者，阴未尽而阳已生，其在天为热，在地为火。故曰:“少阴司天，其化以热。”少阴司天之时，火热盛极，肺为辛金，易受火刑，故《素问·五常政大论》曰:“少阴司天，热气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，喘呕寒热，嚏鼽衄鼻窒。大暑流行，甚则疮疡燔灼，金烁石流。”少阴司天则阳明在泉，热气下临则肺金易受火刑，出现喷嚏、鼻衄、鼻窒等症状。阳明在泉则寒水必旺，水火俱盛而争于中。则上热而下寒，故《素问·六元正纪大论》云:“凡此少阴司天之政，气化运行先天……热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中，民病咳喘，血溢血泄，鼽嚏，目赤眦疡。”可见君火司天，刑于肺金，也是鼻鼽发生的另一重要病因。

2.2.2火气引动少阴经致鼻鼽二之气为少阴君火，在人则心、肾之经应之。少阴者，水火并统，火为阳，水为阴，水火互济。心火本为炎上，被肾水所济，为肺金所敛。其失于收藏则燔灼于上。肺本从革，以下行为顺，其不下行而逆升者，心火燔灼也。心火燔灼则肺不布液，反聚液为痰为涕，以成鼻鼽。心肺为相克之脏，火性炎上而金性从革，心火本宜为肺所敛。心火为司天之火所鼓，必传其所胜之肺，肺不敛火，反被火灼。

2.3暑气

2.3.1暑气散肺三之气，少阳相火主令，少阳者，一阳也，阴尽而阳生。其在天为暑，在地为相火。故曰:“少阳司天，其化以火。”火、暑虽不同名，有君相之别，但其本为同类，其性皆可炎上。故《素问·五常政大论》中说:“少阳司天，火气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，火见燔焫，革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，日疡，寒热胕肿。”少阳司天之时，多传其所胜而刑肺金。少阳为相火，最易妄动，阳明燥金不及之年，其气亦可为病。少阳司天则厥阴在泉，其性皆主乎速，故鼻鼽病于相火者，发病迅速。正如《素问·气交变大论》记载:“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物在茂，燥烁以行，上应荧惑星。民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下，收气乃后，上应太白星，其谷坚芒。”

2.3.2暑气引动少阳经致病三之气为少阳相火，在人则三焦、胆之经应之。胆与三焦同属少阳，内寄相火。平人相火下行，以温肾脏。少阳司天之时则厥阴在泉，与足少阳甲木、足厥阴乙木相对，二者互为表里。病则乙木陷而甲木逆;其不下行而逆升，相火溢于外，刑于肺金，肺受火灼，肺经郁热，而成鼻鼽。《景岳全书·杂证谟》曰:“鼻涕多者，多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出。［6］”且肺属燥金，胃为阳明，其性皆主乎降，鼻鼽的发生亦与戊土右降有关，二者一被火刑则易发鼻鼽。《古今医统·鼻证门》将其解释为:“鼽涕者，热客太阴肺之经也。盖鼻者足阳明胃经所注，阳明经左右相交注于鼻孔。又鼻者，肺之窍，故肺气通于鼻，其邪干于二经发于鼻而为鼻塞、鼽涕之症。［7］”

2.4湿气

2.4.1湿气困肺四之气，太阴湿土主令。太阴者，阴中之至阴，上热而下寒，湿孕于中，其在天为湿，在地为土，故曰:“太阴司天，其化以湿。”湿邪致病，必藉他邪为患，不能独自伤人，故魏荔彤云:“湿者，中立之邪，无所往着，附于风寒而感人，附寒者更见其寒，附风者随成其热，此湿邪以无定之性情为性情者也，即痉家分刚分柔之义也。［8］”湿为阴邪，其性亲下，但亦有伤于上者。《医宗金鉴·脏腑经络病脉证第一》云:“清邪居上，谓雾邪本乎天也，浊邪居下，谓湿邪本乎地也。［9］”故外湿伤人又有上下之分，然肺与鼻均属于上。肺合皮毛，且鼻为肺之门户，最易受外湿所侵。伤于肺则宣降失常，中于鼻则脉络闭阻不通。鼻鼽因于湿者，清涕长流，首如裹。

2.4.2湿气引动太阴经致鼻鼽四之气为太阴湿土，在人则脾，肺之经应之。脾肺为子母之脏，湿浊所致鼻鼽多为母病及子。脾虚不能生肺则肺气不足，鼻在头面正中，与脾居中焦相似，在五行中同属于土，居中央而灌四旁。且鼻是一身血脉聚集和全身清阳交会之地，有赖于脾胃清气供养，故外湿伤脾，致气血亏虚，亦会加重鼻鼽。《张氏医通·杂门》说:“中寒而加火迫津气，或风激水液，皆清涕出，纵由土虚不能御邪之故。［3］”可见中虚所致鼻鼽亦不少见。脾胃为升降之枢，肺胃者主乎右降也。外湿侵脾，中气不转，脾不能升清则肺无所养，胃不能降浊则肺亦无降路。太阴性湿，脾肺均属太阴，故肺也易从湿化。鼻鼽因于湿者，多虚实夹杂。故《素问·脉解》曰:“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”，即谓此也。

2.5燥气

2.5.1燥气耗肺五之气，阳明燥金主令。阳明者，两阳合明，其在天为燥，在地为金。故曰:“阳明司天，其化以燥。”肺属燥金，虽从湿土化气，但其性本燥。阳明之气亦燥，故肺金之燥与阳明之性相合，内外相引，易为鼻鼽。正如《素问·六元正纪大论》所云:“阳明所至为鼽、嚏。”外燥伤人，常秉金秋之季，始于上焦，缘肺金与外燥同气相感，故有“秋暑燥气上受，先干于肺”［10］之说。外燥属阳明燥金，其性主敛，且气盛于上焦肺金，故外燥势必伤人上焦气分。邵新甫在《临证指南医案·燥》的按语中强调:“燥为干涩不通之疾，内伤、外感宜分。外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分。［10］”

2.5.2燥气引动阳明经致鼻鼽五之气为阳明燥金，在人则大肠，胃之经应之。阳明司天之时，燥邪常犯手阳明大肠之经。故《素问悬解·六元正纪大论》曰:“鼽者，手阳明之病。［11］”然外燥引动阳明经致病者可分为二:其一为肠燥而肺亦燥。肺与大肠相表里，肺金本燥，与大肠相合则肺多伤燥。大肠经主升，肺经主降，大肠为燥所困，必致肺气不降。可见，大肠与肺俱有燥实者，可通肠以化肺阻。其二为肠燥而肺反湿。以肺属太阴，大肠属阳明，肺易从脾化湿而不从肠化燥。故黄元御云:“阴易进而阳易退，湿胜者常多，燥胜者常少，辛金化湿者，十之八九，戊土化燥者，百不二三。［1］”

2.6寒气

2.6.1寒气袭肺六之气，太阳寒水主令。太阳者，人身之巨阳也。其在天为寒，在地为水。故曰:“太阳司天，其化以寒。”《景岳全书·杂证谟》也提到:“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭凑理，则经络壅塞而多喷嚏，此证多在太阳经。［6］”倘若太阳气化不利，不能助皮毛表散邪气，则肺亦升降失司，积之日久，则发为鼻鼽。然太阳虽为巨阳，但其标本相反，其标为阳，其本却寒，病则寒热分离，其火炎上，亦为鼻鼽。故《素问·五常政大论》云:“太阳司天，寒气下临，心气上从，而火且明，丹起，金乃眚，寒清时举，胜则水冰，火气高明，心热烦，嗌干善渴，鼽嚏，喜悲数欠。热气妄行，寒乃复，霜不时降，善忘，甚则心痛。”

2.6.2寒气引动太阳经致鼻鼽六之气为太阳寒水。在人则膀胱、小肠之经应之。太阳为水火并统，而独以寒水名之。《四圣心源·六气解》语:“离中之阴，水之根也，离阴降而下交坎位而化水，水降于火，是以丙火化气于壬水。［1］”小肠为丙火主升，膀胱为寒水主降，二者同属太阳，太阳寒水司天之时，寒水盛而丙火衰，病则水火分离，火盛则燔灼于上而刑肺，水胜则太阳气化不利。故风寒袭表导致太阳气化不利则寒水生，水胜则土负，水饮随太阳膀胱之经逆行，射于肺脏，鼻鼽成焉。

3结语

鼻鼽的致病因素广泛，但仍不出六气与气机升降。故《素问·至真要大论》曰:“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”然六淫致病常相兼为患，且六淫之间可相互转化，故鼻鼽的病机较为复杂，应辨清邪气多寡及其特点。六淫伤肺固然常见，但人居于“上下之位，气交之中”，同样靠气机升降出入维持脏腑的正常活动。人之六经秉六气而生，常常同气相感，六气偏盛之时，六经亦多受其影响而升降反作。肺以下行为顺且为娇脏，受他经所犯则多有上逆。故在临床治疗鼻鼽时，除调畅人体肺气外，还可考虑一下六气所主，加入与时令相应的中药，使辨证用药更为准确，合乎时宜。

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