李发枝教授（以下简称“李老”），第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学第三附属医院内科主任医师、教授，李老业医50年，学宗张仲景，崇尚李东垣，对《脾胃论》《兰室秘藏》等著作有较深入的研究，并以之指导临床，疗效显著。李老擅用御寒汤治疗小儿迁延性肺炎[1]、鼻窒[2]、艾滋病气虚感寒证引起的感冒、咳嗽等外感病[3-5]及头晕、耳鸣[6]等内伤杂病，现对其运用御寒汤治疗过敏性鼻炎经验介绍如下。

过敏性鼻炎病因病机

过敏性鼻炎是因禀质特异，邪犯鼻窍所致，以阵发性鼻痒、连续喷嚏鼻塞、鼻涕清稀量多为主要特征的疾病，常伴有失嗅、眼痒、咽喉痒等症状。其症与中医鼻鼽相类。鼻鼽一名首见于《素问·脉解篇》曰：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。我国古代医学文献中记载之鼽嚏、鼽鼻、鼽水、鼻流清水等是其别称。后世医家对本病的论述颇多，如隋代巢元方《诸病源候论·卷二十九》曰：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻鼽”。金代《刘河间医学六书》中说：“鼽者，鼻出清涕也”。明代张景岳《景岳全书》曰：“凡由风寒而鼻塞者，以塞闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏”。明代《证治要诀》说：“清涕者，脑冷肺寒所致”。清代张璐《张氏医通·卷八》曰：“鼻鼽，鼻出清涕也，风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺；不应，非风也，乃寒也”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》说：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也”。清代薛华培《济生良方·鼻门》曰：“风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕”。清代林佩琴《类证治裁·鼻口条》记载：“有清涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜温散”。鼻鼽之病，为内外合因，外则多为风寒之邪侵袭鼻窍，内而多因脏腑功能失调而致。辨证属肺虚感寒型者常因感受风冷发病，症见流清涕、喷嚏、鼻痒、恶风寒，面白气短，咳嗽，咯痰色白。舌苔薄白，脉浮。审证推究其发病机理，则显系肺卫气虚，复感寒邪。以肺主皮毛，气虚失其固卫之职，则易为风寒所感；又以肺开窍于鼻，“荣卫调和，则鼻司呼吸往来不息而已。苟或寒伤皮毛则鼻塞不利，火郁清道则香臭不知。新者偶感风寒，鼻塞声重流涕喷嚏”，“嚏者，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热，干于阳明，发于鼻，则痒而嚏也”（《医学入门》）。《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干”。肺为娇脏，最易受邪，若肺气虚，卫表不固，则风寒乘虚而入；若饮食、劳倦所伤，脾气虚弱，精气不能上输于肺，肺失充养，腠理疏松，则易感风寒之邪；且鼻为肺之上窍，《灵枢·脉度篇》又指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。故鼻病，其本在肺。由此可见，肺虚感寒型鼻鼽多数和脾肺气虚，感受风寒有关。肺气虚则风寒乘虚而犯及鼻窍，邪正相搏，肺气失调，津液停聚，鼻窍闭塞，遂致喷嚏流清涕；此外，脾虚则脾气不能输布于肺，肺气亦虚，风寒更易侵袭机体，因而发为鼻鼽。病机多数为脾肺气虚，风寒犯肺。

御寒汤方药组成分析

御寒汤出自李东垣《兰室秘藏·卷上·耳眼鼻门》，主治“寒气风邪，伤于皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘之证”，方由黄连、黄柏、羌活（各二分）、炙甘草、佛耳草、款冬花、白芷、防风（各三分）、升麻、人参、陈皮（各五分）、苍术（七分）、黄芪（一钱）组成。后有明代医家李橚《医学入门·外集·卷六杂病用药赋（三）》“御寒汤黄连、黄柏（降火）、羌活各二分，黄耆一钱，人参五分（补肺），甘草、款冬花、佛耳草（消痰）、白芷、防风各三分，陈皮、升麻各五分，苍术七分，通寒气之壅塞，水煎热服。治寒伤皮毛，鼻塞咳嗽，上气喘急”。即降火、补肺、消痰、通寒气。御寒汤具有益气健脾、扶正解表、兼清郁热之效。主治脾胃气虚，清阳不升，内有郁热，复又感受风寒邪气，而致卫气损伤，肺失宣肃所引起的鼻痒，眼痒，善嚏，鼻流清或浊涕，甚或鼻不问香臭，头痛等症。御寒汤[1]方中黄芪、人参为君，补脾肺之气，固护卫阳，旨在扶正祛邪；苍术、陈皮为臣，燥湿运脾，理气化痰；佛耳草、款冬花宣肺化痰，止平喘；兼以防风、白芷、羌活、升麻祛风散寒、疏通鼻窍；黄连、黄柏微清里热，炙甘草补脾润肺，调和诸药。

典型病例

患者某，男，1980年11月24日出生，郑州市人。2011年3月5日初诊：述患过敏性鼻炎8年，症见阵发性喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒，汗出、动则尤甚如洗；微恶风寒，每喜着厚衣，汗出脱衣或敞衣襟即鼻塞、清涕、喷嚏加重；大便干；3-5日一行，常伴眼痒，咳嗽，时吐白痰。舌淡，苔薄白，脉浮。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽，证属脾肺气虚兼风寒束表。治则：益气健脾补肺，祛风散寒。予御寒汤：羌活10g，白芷6g，防风10g，升麻6g，黄芪60g，苍术15g，黄连3g，黄柏10g，人参10g，佛耳草12g，款冬花12g，陈皮6g，炙甘草10g。6剂，每日1剂，水煎2次，兑合，分2次饭后温服。服尽6剂复诊：谓服药1剂诸症即明显减轻，大便日行1次。6剂都进，诸症若失。复守上方7剂而告愈。随访1年无复发。

御寒汤之于过敏性鼻炎运用经验

李老认为，御寒汤用于治疗过敏性鼻炎之辨证要点在于患者除清涕、喷嚏、甚或咳嗽、喘息外，关键在于患者有汗出。此汗出之症，往往表现为自汗，但亦有一部分患者表现为盗汗；部分绝经期妇人之烘热汗出，如兼见流清涕、喷嚏、鼻痒、恶风寒，面白气短，咳嗽甚或发喘，咯痰色白等症，亦为御寒汤的适应症。适用御寒汤之过敏性鼻炎患者，舌质往往不红，非为一派热像，而呈淡红、或正红，舌苔薄白；脉浮虚，沉取无力。关于御寒汤药物用量，李东垣原方用量较轻，使用药物最大量者黄芪仅一钱，黄连、黄柏、羌活仅用各二分，全方总量共计五钱三分。李老运用御寒汤时多使用饮片，方中药物常以黄芩易黄柏，以佛耳草北方大多或缺，常弃之不用。组方成人常用剂量如下：羌活6g，白芷6-10g，防风10g，升麻6-10g，黄芪50-60g，党参10-15g，苍术12-15g，黄芩10g，黄连3g，佛耳草12g，款冬花12g，陈皮6-12g，甘草10-15g。李老在运用御寒汤时注重其方证病机，大多以原方使用。常随症加减，有时患者会于清涕中伴见黄涕，但并非全为黄涕。此时患者虽有化热迹象，但并非已完全化热。当此之时，可于御寒汤原方中加清肺化痰之冬瓜子、鱼腥草；如鼻塞较重，加细辛3g。一般来说，细辛用量不必过大。李老观察，过敏性鼻炎表现为御寒汤证的患者大多大便偏干，缘于此证肺气虚、肺与大肠相表里，大便之通闭，与肺实有关系。肺之肃降无权，致令大便偏干。使用此方不需另加攻下之品，往往肺气宣发之功辅于大肠传导；便秘症状即可得到改善；便溏、有口腔溃疡复发病史的患者可与原方基础上加清半夏20-30g，干姜9-12g；过敏性鼻炎表现为御寒汤证者，大多咳吐白痰，但时有白或黄痰，或虽为黄或浊痰，但痰不甚黄，此时患者兼有热化或化热，可于御寒汤原方中酌加黄芩用量12-20g，另加鱼腥草30g，冬瓜子30g；御寒汤用于小儿时，鼻塞重时可加细辛，量不需大，一般用为3g；鼻不闻香嗅，李老谓鼻聋，鼻聋者可酌加麻黄3-6g，此既有李东垣丽泽通气汤之意。妇人更年期现烘热汗出，方中黄芩易为黄柏10-12g；方中佛耳草（大多医院药房未备），李老谓因佛耳草不用亦可同样取效，但若遵李东垣四季用药法象，春季以加佛耳草为佳（若药房具备）；老年男性，小便不利、尿后余沥、尿等待症状明显者，素来有心脏疾患，譬如现代医学高血压病、心功能不全者、前列腺疾病，麻黄使用宜谨慎；若必须使用，可酌患者少量频服，一剂中药可分7-8次，甚或十余次（这样可增效减毒）。糖尿病患者过敏性鼻炎表现为御寒汤证者，重用苍术、黄连，可分别用至30、10g。项、肩、臂僵痛酸胀症状明显者，羌活用量酌加为10-15g，葛根20-30g，泽泻20-30g。

参考文献

[1]李宗伟.李杲御寒汤治疗小儿迁延性肺炎85例报告.中国中医药咨询,2011,3(7):283
[2]刘晨光,许二平,李发枝.李发枝治疗鼻窒经验.中医杂志,2013,54(13):1096-1097
[3]闫磊,郭会军.李发枝教授运用御寒汤治疗艾滋病气虚感寒证经验.中华中医药杂志,2014,29(11):3465-3466
[4]孟鹏飞.李发枝教授运用御寒汤治疗艾滋病气虚外感证经验.中医研究,2013,26(9):34-35
[5]刘景超,郭凤鹏,李发枝.李发枝运用李杲御寒汤临证举隅.中医杂志,2012,53(19):1640-1641
[6]黄甡.李发枝治疗疑难病经验.山东中医杂志,2009,28(9):657

【作者】吴明阳；孙华妤；张国海；