鼻鼽古又称鼽、嚏、鼽嚏。考《说文解字·鼻部》：“鼽，病寒鼻窒也”[1]，《释名·释疾病》：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也”[2]，鼻鼽当指以鼻塞、流清涕等为主要症状的疾病。鼻鼽的记载源于西周《礼记·月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”[3]，指出鼻鼽发病与阳气不能纳藏密切相关。其正式命门则首见于《素问·脉解》：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”[4]78。此后关于鼻鼽病因病机、治则治法的探讨如火如荼。

病因病机

1.时令气候论五运过及、六气胜复，则天气变化，脏气应之，腑气不衡。木运不及之年，燥热之气流行，润降之气不力，气逆于上，鼻病乃生，如《素问·气交变大论》：“岁木不及，燥乃大行……心气晚治，上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽”[4]113。金运不及之年，炎火流行，克灼肺金，其政不行，凉降无权，病于衄、鼽，如《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物以茂，燥烁以行，上应荧惑星。民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下”[4]114。太阳属水，寒藏之性，纳藏阳气，闭藏万物者也。太阳寒水司天之年，阳气内藏，闭郁化热，伺机而发，上扰清窍，鼻息不利。如《素问·五常政大论》：“太阳司天，寒气下临，心气上从，而火且明……鼽嚏，喜悲数欠”[4]122。少阳相火，燔灼之性，少阴君火，宣通之性。少阳、少阴司天之年，火热淫于上，灼金烁液，金政不平，津液逆乱，涕、衄、窒可见，如《素问·五常政大论》：“少阳司天，火气下临，肺气上从……革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒”[4]121，“少阴司天，热气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，喘呕寒热，嚏鼽衄鼻窒”[4]122。再如《素问·本病论》：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……胸中热，甚则鼽衄，病本于肺”[4]146，“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政。民病胸中烦热，嗌干，右胠满，皮肤痛，寒热咳喘，大雨且至，唾血血泄，鼽衄嚏呕”[4]145，斯此理也。天人化一，运气自然往复，脏腑为之不衡。中有燥、火偏胜，实邪逆上者，亦有阳长不及，虚不收降，火浮于上者，亦即鼽、衄发病与运气变化导致的内在阳气不和密切相关。谨天地之变，气候之化，先调其中，以御其身，则阳气和利，百病弗生。如《素问·六元正纪大论》：“先立其年，以明其气，金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见，民气可调，阴阳卷舒，近而无惑”[4]125。

2.方位地域论天时有四季之别，五脏以应之，地域有南北之分，六腑以和之。如《灵枢·九宫八风》：“风从北方来……内舍于肾……风从东方来……内舍于肝”[5]115。脏腑各有其性，方位亦有其偏殊。如《素问·阴阳应象大论》：“东方生风……西方生燥”[4]9。西方之域，燥气偏胜，金政不平，清降不行，滞结于中，忤逆犯上，则咳、衄、鼽为病，如周铭心教授发现随着西北燥证病变程度的加重，常年性变应性鼻炎患者症状有加重的趋势[6]；东方之地，风气偏胜，肌腠不固之人，受而病之，风性轻扬，犯于阳位，九窍痒而不利。故医之治鼽，同病而异治，“机”因方位不一也，如《素问·异法方宜论》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”[4]19。

3.脏腑本病论《素问·本病论》：“谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”[4]1。是故虽有外邪、贼风致病，总在乎真气不守耳，即人体脏腑不和与鼻鼽发病密切相关。

3.1肺有寒热肺居上焦，开窍于鼻，但其气虚或冷，则开合之机不利，鼻道不通，如《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利少气”[5]20，阳气布津不利，肃降无权，津化为涕，逆犯于上，如《诸病源候论·鼻病诸侯》：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收”[7]，《医法圆通·卷一》：“鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者……从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液”[8]。肺虚、寒致鼽固然，然肺为娇脏，一气所主，肺中有热，气亦为乱。其有肺自病热，宣肃失常，逆气于上，津液泛溢，而病鼽者，如《素问玄机原病式·热类》：“由是肝热甚则出泣……肺热甚则出涕，肾热甚则出唾也。《经》曰：鼻热者，出浊涕。凡痰、涎、涕、唾稠浊者，火热极甚。销烁致之然也。或言鼽为肺寒者，误也”[9]，《景岳全书·鼻证》：“鼻涕多者，多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出”[10]。有他脏病热者，扰于肺金，肺中有热，凉降不行，病鼽、衄者，经谓之“病本于肺”，如《素问·五常政大论》：“从革之纪，是谓折收……其病嚏咳鼽衄，从火化也”[4]119。《素问·至真要大论》：“火淫所胜，则温气流行，金政不平……咳唾血，烦心胸中热，甚则鼽衄，病本于肺”[4]146。总谓之肺虚他火扰，肺实自热病，如《医学纲目·鼻鼽》：“运气鼻鼽有二，曰火攻肺虚鼻鼽，二曰金助肺实鼻鼽”[11]。

3.2脾胃气弱脾处中央，宗气源之，以灌四旁，以养九窍，如《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅”[5]10。但其气弱，生化无权，五脏失养，清窍失聪，则为不闻、不明、不听，如《素问·玉机真藏论》：“脾为孤藏，中央土以灌四傍……其不及，则令人九窍不通”[4]31。《医学入门·卷四》：“鼻塞久不愈者，必内伤脾胃，清气不能上升，非外感也”[12]337。卫气者，水谷滑利之气也，源于中焦，旺于脾胃，脾气不足，则卫气不化，无以温分肉，难于司腠理，外邪犯之，鼻鼽亦作，如《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也”[5]72。太阴之脉，环循胃口，脾之气弱，胃气逆犯，挟饮上干，肺气失利，则清窍不通，病鼽，如《素问·脉解》：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”[4]78。综上，脾土养于五脏、九窍，但若中焦失转，精微不布，浊阴逆上，则会导致他脏、九窍病变，鼽亦囊也。

3.3肾气偏衰肾为水脏，主于收敛，封藏之本也。其气和、其脏固，则阳气内守，精液收藏，外邪弗犯。其气偏衰、其脏失固，则阳气外散，精液不守，逆肺犯窍，鼽嚏时作，如《素问·宣明五气论》：“肾为欠为嚏”[4]40，《医理真传·卷之二》：“问曰：病后忽鼻流清涕不止，忿嚏不休，服一切外感解散药不应而反甚者，何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之精液故也”[13]。年老之人，易患上实下虚，而鼻窍不利，斯为此理，如《素问·阴阳应象大论》：“年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”[4]10。又谓卫气出于下焦，肾气偏弱，卫气无根，肌表失固，内而阳气逆犯，外而风寒独侵，气机紊乱，涕、嚏连作也，如《灵枢·营卫会生篇》：“营出于中焦，卫出于下焦”[5]41。阳气不足，封藏固然无权，然肾者，阴阳之本，真阴亏虚，阳亦不藏，气亦逆乱，鼽亦为病，如《医学入门·卷四》：“凡鼻涕、鼻渊、鼽久甚不愈者，非心血少则肾水少，养血则血升而火自降，补肾则水升而火自清”[12]337。故鼽之为病，病于鼻，关乎肺，多缘肾也。

3.4肝胆不和鼻之所居，肝胆所循，如《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，“胆足少阳之脉……合于手少阳，抵于颊，下加颊车”[5]28。肝胆者，气机升降之枢纽，津液不行之机关。其气和，则九窍利，五脏和，其气乱，则阴阳失调，诸病丛生。中有肝阳不足，升达不力，心肺阳气不养，肌腠不固而病鼽者，如《医学真传·嚏》：“肝主肌腠……又肝脉内虚，不能循脉而上，但留于颃颡、畜门间，则频频而嚏”[14]。《灵枢·九宫八风》：“风从东方来……内舍于肝，外在于筋纽”[5]115。中有肝阴不足，内风萌动，循经上犯鼻窍者，如《三因极一病证方论·苁蓉牛膝汤》[15]主肝虚为燥热所伤之鼻鼽，方中以肉苁蓉、牛膝、熟地黄滋肝肾之阴，白芍、当归、甘草专补肝之阴血，木瓜舒筋以缓肝急。甚有肝木不条、津液停滞、饮气逆乱、胁痛鼽嚏者，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”[16]，抑或气郁不畅、郁而化热、热而化风、鼻痒目痛、泪涕不止者，如《本经序疏要·疗风通用》：“然不有阴气凝聚，阳在内不得出，奋击为雷霆者乎”[17]，《本经疏证·柴胡》：“盖肺不得肝胆之阳上畅，则无以使阴下归，复其升降之常”[18]。

3.5肠胃气逆肠者，肺之表里，下之魄门。和则一气流通，闭则逆浊上犯，肺气失降，而见清窍混浊，九窍不通，如《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”[4]49。现代医学亦证明，长期摄入高热量、高脂肪食物，发生变应性鼻炎的危险系数显著增加。

3.6经脉虚实脏气循经，脉气周行，脏腑有所不和，经脉便生虚实。其中鼻处阳位，诸脉汇聚，其息通利，内本脏腑，外关经络。经之太阳，谓曰藩篱，卫于外而内自安，但其失调，外邪来犯，则经气壅塞抑或外泄，营卫为之不和，宣肃为之不力，闭不通而塞或宣不止而涕，九窍不利，如《灵枢·经脉》：“足太阳之别，名曰飞阳，去踝七寸，别走少阴。实则鼽窒头背痛，虚则鼽衄”[5]30-31。手之阳明，行于头面，止于鼻旁，但其气热，则经气逆动，循经上攻，则衄、鼽、齿痛为病，如《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合……是动则病齿痛颈肿。是主津液所生病者，目黄口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用”[5]24-25。故知鼻鼽为病，关于外邪，由于脏腑，不忘经脉也。由此乃知，鼻鼽所生，关乎天、地、人三因，然脏腑本病，正气内“虚”是为要源，如《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”[4]54，《素问遗篇·刺法论》：“正气存内，邪不可干”[19]。正气衡，其气周圆，缜密细致，邪不可干，真气虚，其气不圆，卫外虚空，邪气来犯，病症变生，如《圆运动的古中医学·人秉大气五行而生脏腑》：“中医的病理，只是轴不旋转，轮不升降而已”[20]9，《圆运动的古中医学·时气本病》：“病虽因于实气，病实成于本气”[20]87。至此，以内虚、不和为本，关于时令变化、方位地域的病机体系逐渐显现。

治则治法

1.因时制宜时节更替，阴阳往复，运气变换，天气不同。太过之年，顾其所胜，司天之季，晓其所过，升降之时，顺其发藏，则真气内守，病安从来。火气流行，炎火上攻，鼽、衄变生，治以涵敛、清泄、越而发之，如《素问·六元正纪大论》：“少阳司天……鼽衄渴嚏欠……岁宜咸，辛宜酸，渗之泄之渍之发之”[4]128。燥气流行，气结不降，阳热不平，火灼肺金，治以收藏、苦泄、辛散结滞，如《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天……鼽衄……岁宜以咸以苦以辛”[4]126-127。总之，运气有风、寒、燥、火之别，观其寒降温升以调其过则一，所谓“以凉用温，以温用凉”是也，如《素问·六元正纪大论》：“观气寒温以调其过……用热远热，用温远温，用寒远寒，用凉远凉”[4]128。用药味治已病，应四时杜未患，如《素问·四气调神大论》：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”[4]3。四时之变，升、浮、收、藏，阴阳圆转，环环相关。夏火不洪，宣通不及，积寒不去，则冬藏无源，九窍失煦，如《圆运动的古中医学·二十四节气圆运动简明图说》：“升极则降”[20]1；秋金不降，炎火逆上，阳气乏藏，鼽、衄以生，如《礼记·月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”[3]。故鼻鼽好发于冬春，实关乎四季。顺春升、夏浮，应秋降、冬藏，则阳气得长、以藏，不虚、不越，阴阳和谧，百病不生，如《素问·金匮真言论》：“冬不按跷，春不鼽衄”[4]6，《素问·水热穴论》：“冬取井荥，春不鼽衄”[4]92。纵观，因时用药，因时御身，因时制宜，防治鼻鼽抑或百病之则也。

2.因地制宜地域不同，寒温有别，人存其中，体质殊异，故病机迥异，治法不一，如《素问·异法方宜论》：“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸……故砭石者，亦从东方来。西方者，金玉之域……故毒药者亦从西方来。北方者，天地所闭藏之域也……故灸焫者，亦从北方来”[4]19。东方临海，其地好“风”，其人表虚，“风”邪易中，痒、疹之疾好发，治宜固表御风；南方之人，其地势低，其气偏热，阳浮于上，虚寒于下，肺受热灼，卫气失源，鼽、嚏好发，治以收敛固下，如《医学源流论·五方异治论》：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚……东南之人，气浮而薄”[21]，《素问·五常政大论》：“东南之气收而温之”[4]121；西方沙砾，燥气主之，凉降无权，结滞中焦，燥火逆上，痒、痛、不通，治宜凉降开通，如《圆运动古中医学·燥气病》：“缘秋燥之时，大气中已降入地下之火，忽然逆升，与凉降之金气抵触……金火裹束，遂燥结于中气之间……以开散之”[20]112-113；北方地寒，寒收太过，阳郁化热，伺极逆上，病犯九窍，治宜散郁清热，如《素问·五常政大论》：“西北之气散而寒之……所谓同病异治也”[4]121，《素问·六元正纪大论》：“寒政大举，泽无阳焰，则火发待时”。纵观，因地用药、因地御身、因地制宜，防治鼻鼽抑或百病之则也。

3.因人制宜运气变化，地域区别，风、寒、燥、火不一，若人之正气充实，虽脏腑应自然之变，尚可协调而不致病，倘真气内虚，人受制于天地之变，协调不利，则气行不圆，阴阳失和。故虽谓“因时、地制宜”，总归于脏腑内病，必察人之本身，须因人制宜也。鼻鼽为患，虚之肺、脾、肾、肝，实之胆、胃、大肠。肺气虚寒者，治宜温肺散寒、宣通鼻窍，如《圣济总录·鼻塞气息不通》[22]载人参汤主肺风上攻，鼻塞不通，方以人参、茯苓、蜀椒温肺补虚，麻黄、黄芩、羌活宣降肺气，通利鼻窍；脾气虚弱者，治宜健脾升清，降浊通窍，如《东垣试效方·卷二》[23]载姜附御寒汤主中气不足，善嚏，不闻香臭，方以干姜、人参、升麻、柴胡温升脾阳，半夏、羌活、藁本等降浊通窍；肾阳不足者，治宜温补肾阳、温煦鼻窍，如《顾氏医经·卷六》[24]载羊肉天真丸主虚者鼻鼽，时流清涕，方以羊肉、人参、苁蓉、当归、山药温补肝肾之阳，黄芪、白术等温卫阳之虚；肝阴虚者，治宜柔肝养阴、息敛内风，如《三因极一病方论·卷五》[15]载苁蓉牛膝汤主肝虚为燥热所伤之鼻鼽，方中以肉苁蓉、牛膝、熟地黄滋肝肾之阴，白芍、当归、甘草专补肝之阴血，木瓜舒筋以缓肝急。一脏为病，调其盛衰，脏腑兼夹，视其主因，审分度寸，复其圆环。总之，脏腑为病，相互错杂，灵活变化，言难以尽，治无以穷，独概之以“因人制宜”。

因时、地、人用药，因时、地、人御身，因时、地、人以制宜，是谓“三因”制宜，以为鼽“三因之则”。然人于天地之间，承天地之变，病总在于人，病终归于脏腑，故治鼽者，以人为本，旁及天、地，是为总则。

小结

纵观，鼻鼽之论起于西周，其理论发展则贯穿整个中医史。其病机繁杂，治疗多变，却又可简、可一。现观鼽嚏，过责于阳虚，忘乎疾之万变，有所或缺；现思疾病，过究于细致，欲百密不疏，则穷之不得。谨于大道，至简、至朴，以大化小，则万变不离其宗也，如《道德经·第三十四章》言：“大道泛兮，其可左右”[25]。

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作者：陈旭青周龙云严道南吴继勇