鼻鼽是一种以突然和反复发作的鼻痒，喷嚏频作，清涕如水，鼻塞等为主要特征的鼻病。现代多从风寒、寒饮等方面论治鼻鼽，而对于火热所致鼻鼽则论述较少，《丹溪心法·治病必求于本》曰：“邪气为病，各有其候，治之之法，各有其要，亦岂止于一端而已”[1]。此即指出同一邪气致病，可由于多种因素的影响而致疾病变化万千，则治疗时应当因时、因地、因人而异，若论治过于单一，则失之远矣。有鉴于此，现遵《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之”之旨，试从火热立论探讨鼻鼽，以期为临床辨证施治提供思路，而非谓病之变化止于此。阴以阳为主，感邪多热化一般而言，疾病的发生、发展及转归主要取决于人体正气的充足与否，而这种护卫功能主要取决于阳气，即《景岳全书·伤寒典》言：“阖闭之权，不在乎能放能收，而在乎所以主之者”[2]。

1.阴平阳秘，阳主阴从阴阳在人体保持着基本的平衡状态，在这种平衡中，阳气起着相对更为重要的作用，故《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明”。而张景岳据此进一步发挥，阐明其义，曰：“人之大宝，只此一息真阳”[3]，又云：“万物之生，皆由阳气”[4]。故在阴平阳秘状态中，阳气发挥着主导作用，阴以阳为主。

2.正充阳旺，病随阳化《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。《素问·评热病论》又曰：“邪之所凑，其气必虚”，可见，人之得病，大多由于正气亏虚，此即注重正气的卫外作用。阳气在人体发挥着非常重要的作用，阳气充足的疾病预后较好，恰如《灵枢·论痛篇》所言“同时而伤，其身多热者易已，多寒者难已”之义。因“多热”正反映了人体正气不虚，阳气充足。故临床医家多重视人体阳气的重要性，论治疾病多注重固护人体阳气，而不肆意克伐之，正因为病邪会随人体阳气的消长而进退，阳气充盛，正所以驱邪。阳气旺盛之体，感邪多从阳化热。

鼻鼽所因，风木火湿

风为百病之长，为阳邪而易袭阳位之鼻窍，阳邪遇阳旺之躯则可从阳化热；重热则寒，肺系热极则可出现鼻流清涕之象；火热怫郁气机，亦可致水湿内停。风、火、湿实为鼻鼽发病之重要外在因素。

1.冲和为气，变乱谓火气的正常运行完成人体的气化过程，若气的运动变化出现阻滞，即可有火热证的出现，故《金匮钩玄·气属阳动作火论》在辨气与火的区别时，谓“捍卫冲和不息之谓气，扰乱妄动变常之谓火”[5]。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻”，鼻为肺之外窍，而肺为清虚娇脏，不耐火热煎灼。《类经·阴阳类》云：“阴阳之道，同气相求，故阳伤于阳，阴伤于阴”[4]。鼻居人体上部属阳部，故鼻鼽为病，或多阳热之邪侵扰，亦即《素问·至真要大论》中“当阳之分，热病归之”之义。《丹溪心法·火》言：“气有余便是火”[1]。在气的运行过程中，阳邪过盛或者气机郁结均可导致火热证的出现，故鼻鼽为病，或因感受火热之邪，或因感受其它邪气而化热，均可导致火热壅于鼻窍，导致鼻窍不利，如《脉因证治·鼻》言：“寒邪伤于皮毛，气不利而壅塞，热壅清道”[6]。

2.亢害承制，火极似水《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。此是言凡得水气病者，若见澄澈清冷之象，则多为寒证，并非是说不经过辨证而但见澄澈清冷之“症”即认为寒证。人体本是一个阴阳协调平衡的状态，火热过极反可致逼津液外出，出现里真热（内有火热之邪）外假寒（外有假寒之象，即鼻流清涕等寒性症状）之象，故《素问玄机原病式·五运主病》曰：“火热过极，则反兼于水化”[7]。因此，鼻流清涕亦可能是火热煎灼而出，故不能见鼻流清涕即定病性为寒，故刘完素在《黄帝素问宣明论方·妇人门》中指出：“《素问》亢则害，承乃制，谓己亢过极而反兼胜己之化，制其甚也……肺热则出涕”[8]。

3.风木同气，相兼为病《素问·太阴阳明论》曰：“阳受风气”，“伤于风者，上先受之”；《素问·风论》亦言：“风为百病之长”，可见风邪多与其它病邪相兼为病，而鼻鼽多风邪为患，临床为病或多兼夹。《素问玄机原病式·寒类》曰：“夫六气变乱而为病者，乃相兼而同为病。风、热、燥同，多兼化也；寒、湿性同，多兼化也”[7]。风、热、燥同为阳邪，同气相求，故其多相兼为病，或为风热，或为风燥，或为热燥。《黄帝素问宣明论方·伤寒门》曰：“风木生热”[8]，《黄帝素问宣明论方·风门》又曰：“风火多为热化”[8]。故风、木同气，其为病有着化热的趋势。临床上鼻鼽固有风寒之证，然风热相兼为病者亦有，若将火热辨为风寒，以治风寒之法疗风热之疾，与“治病求本”相差远矣。

4.湿本土气，火热生湿《黄帝素问宣明论方·伤寒门》曰：“湿本土气，火热能生土湿”[8]。叶天士言：“在阳旺之躯，胃湿恒多”[9]。肺手太阴之脉起于中焦，中焦内停之水湿可循经上犯肺系。就五行而言，火生土，而湿土同气。在病理情况下，火热病亦能生湿，此湿正因为火热怫郁而产生，火热为致病之本，故《黄帝素问宣明论方·伤寒门》明确指出：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生”[8]。火热困阻气机，导致水液不能正常输布，水液停滞则为水湿。故而，在水湿内停（兼内湿、外湿或外湿引动内湿而言）而致鼻鼽的理论认识方面，亦有本于火热者，但此为火热为本，因火热而生湿；彼本于水湿，因湿郁而生热。

火热之鼽，主症辨析鼻痒、喷嚏频作、清涕如水、鼻塞为鼻鼽的主要临床症状，故试从火热角度来辨析鼻鼽主症之机理。

1.鼻痒鼻痒可由火热所致，鼻为肺窍而居阳位，痒为阳邪而犯肺窍，故《灵枢·终始》曰：“痒者，阳也”。又《黄帝素问宣明论方·杂病门》曰：“近于火气，微热则痒，热甚则痛”[8]。

2.喷嚏频作因火热而致痒，痒为阳邪，犯及阳位之鼻窍，鼻可因痒而作嚏。《素问玄机原病式·火类》曰：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也”[7]，即是此义。

3.清涕如水鼻流清涕如水是鼻鼽的主要临床表现之一，《素问玄机原病式·热类》言：“鼽者，鼻出清涕也”[7]，又曰：“或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽、嚏、鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也”[7]。故而临证时不可见鼻流清涕、喷嚏不止、鼻塞等症状就认为鼻鼽皆为寒证，火极似水之证亦有，火热煎灼津液外出，可致鼻流清涕；火热犯扰鼻窍可为鼻痒而致喷嚏不止；火热壅塞鼻窍气机亦可见有鼻塞之症。

4.鼻塞一般而言，鼻塞多由风寒所致，风寒壅闭肌腠，故鼻窍不通。然而，鼻鼽多是较长时期的鼻塞，长期肺系气机不利，便有着化火的趋势，《景岳全书·鼻证》言：“常塞者多火，暴塞者多风寒”[2]。故鼻鼽之鼻塞或多火热为病。若阴寒之邪郁而化热，则又不可执一而论，临床施治应当依据病情的变化而制定相应的治疗方案，不宜静止地看待实际病情的变化，火热甚者可在宣通鼻窍的同时重剂清火，而火热微者，只宜兼清其火，若病轻药重，则误矣。《素问玄机原病式·火类》曰：“鼻不闻臭……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，各随郁结微甚，而察病之轻重也”[7]。鼻鼽所致之鼻塞，多致患者嗅觉不同程度的受到影响，热邪壅滞闭郁“玄府”，肺窍不利，使得鼻窍不闻香臭，而邪气轻重不同，病情又有相应不同的表现。

小结

《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。同一邪气可以导致不同的疾病，而同一疾病可由不同邪气导致，鼻鼽有阴寒之证，亦有火热之证，不当偏执一面。《类经·疾病类》曰：“机者，要也，变也，病变所由出也。凡或有或无，皆谓之机……求之者，求有无之本也”[4]。病邪在致病过程中是会不断发生转化的，正如《丹溪心法·治病必求于本》所言：“夫邪气之甚，久而传化，其变证不胜其众也”[1]。临床辨证应当详求病机，有此症状当探求机制，无彼症状亦当明了其原因。

《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本”。火热为主的鼻鼽与寒性鼻鼽临床表现可有诸多相似之处，然致病之本不同，施治则因之而异。若因火热之邪不断耗伤肺阴，而无有效治疗，导致肺之阴阳俱虚，导致虚证，即鼻鼽迁延不愈，而呈现反复发作甚至不断加重的临床表现。而寒性鼻鼽由于长期的气机不畅，亦可导致局部火热怫郁。临床诊治鼻鼽，不可固执一端，而应据临床收集到的实际资料辨证施治，气虚者补其气，风寒者疏散风寒，寒饮者温化蠲饮，论治思维亦不宜胶着。

作者：刘华阮芳华袁卫玲