孔伯华之子孔嗣伯擅长应用中医大方脉治疗疑难杂病、五官科疾病。孔嗣伯认为：慢性肥厚性鼻炎属于“鼻窒”范畴。刘河间《素问玄机原病式》所云：“但侧卧上窍通利，而下窍闭塞。”属鼻炎特点。《太平圣惠方》有“鼻塞不闻香臭”“鼻塞不通，常有涕”的记载。孔嗣伯在临床中治疗大量耳鼻喉疾病患者，提出“清宣疏化”法治疗慢性肥厚性鼻炎。本文就孔嗣伯主任对本病的辨证思路和用药经验作以下总结。
清宣疏化的立论原则
慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下甚至骨质增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎性反应，是因外感反复发作，病情迁延且病因不明的一种疾病。目前现代医学采用冷冻、电灼或部分切除的治疗方法，疗效不满意，局部滴入鼻黏膜血管收缩剂，可缓解症状，一段时间后症状又会反复。孔嗣伯认为：慢性肥厚性鼻炎发病缓慢，病程较长，因风邪袭表，郁而化热，素体脾虚，运化失常，水湿内停，湿热互结，蒸腾于上，风湿热胶结，瘀阻于肺，肺窍闭塞；根据风热湿瘀的病因病机特点运用清宣疏化法治疗慢性肥厚性鼻炎。“清”是清热解毒，“宣”是宣肺开窍，“疏”是疏风解表，“化”是化湿祛瘀，对于指导临床辨证用药，提高治疗效果，解除患者痛苦，具有重要意义。
因机合参鼻为清空之窍，内连脏腑，外通天气。外感六淫邪气，侵袭肺窍，导致肺气不宣，出现鼻塞流涕，呼吸不畅等症状，病情迁延不愈，日久鼻涕黏稠，嗅觉减退，头晕头痛，同时可伴有耳鸣、听力下降等症。孔嗣伯认为：慢性肥厚性鼻炎的治疗，应从整体学说入手，其发病与环境、气候及患者的体质因素有密切的关系，强调病同而人异，因同而质殊，体有强弱，质有阴阳，人之疾病千变万化，由表入里，由里达表，寒热错杂，虚实变化。他认为鼻部症状是脏腑病变的外在表现，肝气郁结、肺脾亏虚、湿热内蕴是导致发病的根本。肺开窍于鼻，外感风寒，郁久传里化热，肺火熏蒸焚灼于上，导致肺失宣肃，而见鼻塞浊涕，呼吸不畅；肝主疏泄，脾为运化之枢纽，气血生化之源，肝气横逆，脾失健运，津液不布，湿邪停聚，导致黏浊湿瘀鼻窍，因而肝郁、肺脾亏虚是导致本病的病理基础，风邪外袭是形成本病的直接原因，所以治疗慢性肥厚性鼻炎，要标本兼顾，因机合参。
标本兼顾孔嗣伯认为：治疗慢性肥厚性鼻炎，要审因求证，因证用药，局部治疗与辨证施治相结合。其治疗方法清解与宣开并重，化湿与祛瘀从之，“清解”是清解肺经之郁热；“宣开”是宣发肺气，开启肺窍；“疏风”是疏风散寒解表而治标；“化湿”是舒肝行气，健脾肃肺，运化水湿；“祛瘀”是活血化瘀，软坚散结为治本；使寒散热清，湿除瘀化，气道通畅，呼吸正常。另外孔嗣伯认为本病症在五官，病在脏腑，强调治疗慢性肥厚性鼻炎要治症与治病相结合，西医西药改善局部症状，中医中药平衡阴阳，调节脏腑功能，内外兼顾，标本兼治，标治肺卫，本治肝脾，风热犯肺，肺失宣发，应用疏风解表，宣开肺气以治标；肝郁化热，脾虚水停，选用舒肝清热，运脾利湿以治本；风寒重者，用以辛温解表之品为主，配合清热解毒利湿之药以防辛温耗散而生热；风热重者，用以辛凉解表之药，辅以芳香化湿，开宣肺气，通利水道，热清湿化，药到病除。
症候细辨孔嗣伯认为：慢性肥厚性鼻炎的发生，一个主要的病因是风热袭肺，肺窍郁闭，湿热蕴结。由于肺郁肝旺脾衰，肝气乘脾，脾失运化，水湿停滞，湿滞而热生，湿热蒸腾，上淫于肺，肺失宣肃，鼻窍不通，患者除鼻塞流涕，呼吸不畅，并伴有头重胀闷，四肢困重，提出在“肝”“脾”和“肺”生理和病理相互关系的基础上，“肝热”“脾湿”和“肺郁”是导致呼吸系统发病的三大主要因素。孔嗣伯认为：脾属土而主肉，藏意而恶湿，寄中央，养四旁，是“万病丛生之源”；肝属木，主疏泄，易怒而恶风，风主动易生火，是火热形成之根；肺属金，主呼吸，喜润而恶燥，湿热燥淫闭塞肺络，失于宣发，呼吸不利，是发生慢性鼻炎之本。从而形成了“脾虚与肝热是湿热病的主要病理基础，肺气郁闭，呼吸不利是慢性鼻炎的症候表现”的理论。治疗慢性肥厚性鼻炎从而确立了“清宣疏化”之法。
清宣疏化的临证经验
孔嗣伯继承和发挥其父孔伯华先生辨证论治的思想，力主“医之治病，首先在于认症；将症认清，治之则如同启锁，一推即开”。阐明了辨证与论治的关系，辨证清楚，论治明晰，用药准确，药到病除。推崇《温热经纬》陈伯平外感温热篇的学术观点“所谓伤寒学派和温热学派”也就是在治疗用药上，有辛温和辛凉之别。中医治病的特点，首先在于辨证，其次才是用药。辨为伤寒，自当用辛温；辨为温病，自用辛凉解肌，辨证不明，用药必误。在治疗呼吸系统疾病，尤其是治疗慢性肥厚性鼻炎方面，明确致病原因，辨别寒、热、虚、实，做到有的放矢，效如桴鼓。
清法孔嗣伯认为：罹患慢性肥厚性鼻炎之人，往往体内有郁热伏气（久郁之热与潜伏之气），郁热伏气是感受温热病的主因，郁热为内在基础，又感受外邪而发病，邪气易于入里化热而成热毒内盛之证。因此，清解之法是治疗慢性肥厚性鼻炎第一法，清热解毒之品是治疗的首选药。常用的清热解毒药，如生石膏、紫地丁、蒲公英、金银花、黄芩、连翘、黄连、黄柏、栀子、羚羊角粉等。其中孔嗣伯喜用生石膏，谓生石膏为清凉退热，解肌透表之药，凡外感内伤，病确属热者，投无不宜。孔伯华曾撰文为石膏鸣不平，“世人皆谓其性大寒，实则其性凉而微寒……石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液，能收意外之效……其性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之。”孔嗣伯用生石膏与紫地丁、蒲公英、金银花、连翘配伍应用，有清热解毒、透表解肌之效。生石膏与羚羊角粉同用可清利肺热，并常用黄芩、黄连、黄柏、栀子清利三焦湿热，对老年患者体质虚弱者，不宜过用苦寒，孔嗣伯多采用辛寒、甘寒之品配合使用，如薄荷、辛夷、鲜芦根、鲜茅根等；对于风邪袭肺，肺气失宣型鼻渊，孔嗣伯常用处方“清宣疏化汤1号”。其处方组成为：生石膏30g，麻黄0.5g，辛夷10g，薄荷5g，鲜芦根30g，鲜茅根30g，夏枯草10g，蒲公英15g，黄芩10g，金银花10g，炒苍耳子5g，节菖蒲10g，羚羊粉0.6g。
宣法慢性肥厚性鼻炎患者多脾气虚弱，运化失调，湿邪停聚，湿郁化热，湿热胶结于上焦，导致肺气壅塞，闭郁不宣，邪阻气道，鼻塞流涕之症，故治疗第二法为宣肺开窍。孔嗣伯常将宣肺与开窍，清热与利湿结合使用，常用药物如麻黄、桑白皮、桔梗、赤小豆、生滑石、节菖蒲、茯苓皮、黛蛤粉、天竺黄；用生石膏与麻黄清热宣肺，开启肺窍；麻黄与桑白皮行气肃肺；赤小豆与生滑石、茯苓皮健脾利湿，化痰开窍；桔梗与黛蛤粉、节菖蒲、天竺黄宣肺豁痰开窍；肺与大肠相表里，肺气肃降功能失司，而致大肠传导受限，因此，孔嗣伯常将宣肺与通腑并用，桑白皮与瓜蒌皮、杏仁、火麻仁配伍，润肠通便，肃肺止涕；对于身热、便秘、黄涕、鼻塞严重者，可酌情使用大黄，腑通即止。辨证为湿热蕴肺、肺失肃降型，常用处方“清宣疏化汤2号”，处方组成为：生石膏30g，麻黄0.5g，辛夷10g，赤小豆30g，佩兰10g，生滑石15g，车前子15g，苏子10g，苏梗10g，桑白皮12g，茯苓皮20g，黛蛤粉30g，瓜蒌皮30g，羚羊粉1.2g。
疏法慢性肥厚性鼻炎的急性发作期，由于患者病情迁延不愈，脾气亏虚、肺卫不固，又感受风寒之邪，肺失宣发、鼻窍闭阻，可见发热恶寒、鼻流清涕、鼻塞头痛，故治疗第三法为疏风解表。针对这种情况，孔嗣伯一向主张“急则治标，缓则治本”的原则，疏风解表在先，固卫健脾在后，常用药物为薄荷、桑叶、芥穗、大青叶、防风、辛夷、苍耳子、怀山药、生薏米、百合、麦冬、沙参等；用薄荷、桑叶、大青叶辛凉解表，疏风清热；防风、芥穗、辛夷、苍耳子辛温解表，宣肺祛风；怀山药、生薏米健脾利湿，培土生金；随病情进入慢性期，耗伤津液的情况较为多见，百合、麦冬、沙参润肺生津，孔嗣伯采用清热救阴、泄热存阴的方法，在“清宣疏化汤1号”的基础上，配合养阴生津的药物，起到“存得一分津液，便得一分生机”的作用，这对于慢性肥厚性鼻炎的恢复至关重要。
化法慢性肥厚性鼻炎是经过慢性单纯性鼻炎，进一步发展而来，病程较长，缠绵难愈；《太平圣惠方》中提到“鼻塞不闻香臭”“鼻塞不通，常有涕”“常”字说明了本病的慢性病程。肺开窍于鼻，肺和则鼻窍通利，若肺气不足，卫阳不固，失去宣发清肃功能，而致鼻塞不通；若情志不舒，饥饱劳碌，湿浊困脾，脾气虚弱，运化不健，湿浊滞留，壅阻脉络，而浊涕鼻塞；或体虚之人，正不胜邪，邪毒久留，阻于脉络，遏制气血，发生鼻窒。孔嗣伯治疗的第四法为化湿化瘀法，认为：鼻炎初期一般以风热毒火、肺气不宣多见，临床常用苦降寒凉之药而泻肺火，或辛散芳香之品而开肺窍，苦寒多伐脾胃而留湿浊，辛温必耗精血而伤正气；因此在治疗及选药时要根据患者的体质、病因病机、证候分型确定原则，选择药物。当病情进入慢性阶段，肝郁脾虚，正气不足，湿浊停滞，气血瘀阻时，孔嗣伯常用的药为：车前子、生滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓皮、生薏米、陈皮、三棱、莪术、白茅根、赤芍、桃仁、川郁金、佛手等。车前子、生滑石、瞿麦、萹蓄清热利湿化浊；茯苓皮、生薏米、陈皮益气健脾渗湿；三棱、莪术、白茅根、赤芍、桃仁、川郁金、佛手舒肝行气、活血化瘀，软坚散结。对于湿困肝脾、瘀阻肺络型鼻渊，常用处方“清宣疏化汤3号”。处方组成为：辛夷10g，鲜茅根30g，黛蛤粉30g，炒苍耳子5g，生薏米20g，茯苓皮20g，陈皮10g，车前子15g，三棱10g，莪术10g，佛手10g，穿山甲10g。上述3方均为水煎服，早晚各1次，每服150～200ml。病程久，鼻塞重者，常用“辛芳通窍散”（组成：薄荷、辛夷、苍耳子、藿香、冰片各等份，研末）吹入鼻中，每日3次，取得疗效。（支楠）
