临床亦有外邪里饮证 马家驹案例治过敏性鼻炎

发布时间:2021-07-28 00:00:00

笔者跟随中日友好医院冯世纶老师、北京中医医院马家驹老师学习经方后,认识到经方的本质就是三个病位上的阴证、阳证。正如《医宗金鉴》所言“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”

伤寒论》:“病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。”表证分阴阳,发热恶寒者,因正邪交争有力,正气相对不虚,因此属于阳证,直接发汗解表即可。而无热恶寒因正气不足无力与邪相争,因此属阴证范畴,需要强壮温阳解表。表阳证为太阳病,代表方剂为麻黄汤、桂枝汤;表阴证为少阴病,代表方剂为麻黄附子甘草汤、桂枝附子汤等。

桂枝附子汤证可以看作是桂枝汤证陷于阴证者,所以加入附子麻黄附子甘草汤证可以认为是麻黄甘草汤证陷入于阴证者,所以加附子。之所以加入附子,是由于其强壮温阳的作用,可配伍桂枝等以温阳解表。正如清代医家张璐在谈到桂枝附子汤时说:“用桂枝汤者,和在表之营卫,加附子者,壮表之元阳。”明确指出了附子“壮表之元阳”,即附子有强壮温阳之功效。

临床亦有外邪里饮证患者,当其又有一派阴证表现时,亦可按照上述思路加入附子来强壮温阳,下面通过马家驹老师的一则案例来分析。

患者曹某,男,37岁。初诊日期:3月27日。患者过敏性鼻炎病史5年,每于春季花粉期发作。刻下:鼻痒、眼痒,鼻塞流涕,涕清量多,偶感咽痒,咽中有痰,遇冷或刺激性气味喷嚏不断。无明显汗出,怕冷。纳差,口中和,易疲乏。大便溏日1~2行,夜尿1~2行,舌淡胖齿痕舌苔润,脉沉细无力。

处方:桂枝12克,白芍12克,生麻黄6克,炒紫苏子18克,干姜6克,细辛6克,醋五味子6克,炙甘草10克,葛根30克,茯苓15克,麸炒白术15克,黑顺片15克(先煎)。7剂,水煎服,分早晚2次温服。

二诊:4月3日。患者诉服药当天,遵医嘱加用辅汗法,盖被啜粥后,微微汗出一次,然后鼻塞、咽部症状都明显减轻,自感身体特别轻松。刻下:眼痒、鼻痒已。流涕明显减少,偶感鼻塞、喷嚏。晨起偶半咯痰,无明显汗出,仍怕冷,全身困乏明显好转。纳可,口中和,大便溏日1~2行,夜尿1行,舌淡胖齿痕,舌苔润,脉沉细无力。

处方:桂枝12克,白芍12克,紫苏叶10克,党参10克,干姜6克,细辛6克,醋五味子6克,炙甘草10克,葛根15克,茯苓15克,麸炒白术15克,黑顺片15克(先煎)。7剂,水煎服,分早晚2次温服。

经方临证,当先辨六经继辨方证。本案患者初诊时症见鼻痒、眼痒,鼻塞流涕,遇冷或刺激性气味喷嚏不断,无汗,怕冷,为表证。涕清量多,偶感咽痒,咽中有痰,口中和,易疲乏,纳差,大便溏日1~2行,夜尿1~2行,舌淡胖齿痕,舌苔润,为典型太阴病痰饮水湿证。由上述症状可以看出此为典型的外邪里饮小青龙汤证,然其又有疲乏而脉沉细无力等症状,一派机能沉衰不足之象,故其病性为阴,辨为少阴太阴合病夹饮。

病在表当以汗法,而表之阴应伍以温阳;病在太阴法以温补,兼有水饮更以温化。法已立,方随法出。然典型少阴太阴合病夹饮方当属麻附辛汤。本案患者表、饮均重,单用麻附辛汤恐不足以取效。小青龙汤为外邪里饮代表方,这里的外邪指的就是太阳病,里饮指的就是太阴病的痰饮水湿,即太阳太阴合病。本案恰为外邪陷入阴证,即少阴太阴合病,故可在小青龙汤中伍以附子以达到强壮温阳、解表化饮之目的。

因小青龙原方中有半夏,加入附子后,恐有违“十八反”,故去之。代之以紫苏子,加茯苓、麸炒白术以加大化饮力量。方中麻黄量为6克,正如《伤寒论》第302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也。”取其微发汗,方证相应,故二诊时诸症向愈。二诊表证已明显减轻,故去麻黄、紫苏子,代之以紫苏叶,继续巩固治疗。《伤寒论》小青龙汤方后注中有“若噎着,去麻黄,加附子一枚”。胡希恕先生认为,恐非仲景意,故舍而不从。

临床中强调的是辨证论治,有是证用是方,有是证用是药。没有这个证自然不能用这个方药,从这个角度来看禁忌证其实是不存在的。纵观《伤寒论》,张仲景并非只是简单地记录下113方,而是处处以例示人,教人以准则。正如胡希恕先生曾言:“仲景为阐明‘万病一致’的变化规律和诊治法则,乃著《伤寒论》以作示具范,故我常谓‘万病之治法,已尽于《伤寒》一书;而万病之治方,则《伤寒》一书实有未备’。”(王海龙)

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