齿衄，即血从牙龈齿缝中出者，又称牙宣。肾主骨，齿为骨之余，肾虚则齿不固，血易渗出；又手足阳明经皆分入于齿，唐容川《血证论·齿衄》称：“牙床尤为胃经络所扰，故凡齿衄，皆是胃火上炎，血随火动。”

　　辨治方药

　　齿衄多为虚实夹杂证，对具体患者来说，有实与虚孰多孰少、孰主孰次的问题。实者为火热内盛，主要是由好烟酒、嗜辛辣，湿热藴积胃肠，久而化火循阳明经而齿中，发为齿衄；亦有因肝火犯胃而致齿衄者。虚者多为肾水亏乏，以致齿失所养而松动，虚火上炎，血随火动而从齿龈或齿缝中渗出。此外，气虚摄血无权而致齿衄者亦常可见。

　　胃火上炎型

　　齿衄血色鲜红，常伴见口臭，口渴欲饮，或牙痛，或齿龈红肿，大便秘结等症，舌红苔黄，脉滑数。

　　治宜清胃泻火，滋阴止血；泻黄散合玉女煎化裁。

　　基本方药：生石膏30克（先煎），生地18克，生栀子12克，防风、藿香、侧柏叶各10克，黄连、甘草各6克。

　　方解：方中以生石膏清胃泻火，栀子、黄连泻火解毒；辅以生地、侧柏叶滋阴清热，凉血止血；火郁发之，藿香、防风发散脾胃郁火，甘草清热和胃，共为佐使。

　　加减运用：大便秘结者可选加大黄、芒硝以导热下行；口渴甚者选加知母、天花粉、麦冬养阴生津；齿衄不止选加白茅根、生地榆、黄芩炭等凉血止血。

　　肾阴亏虚型

　　齿衄绵绵多日不止，齿龈多无红肿，或齿摇松动，常伴有午后或夜间发热，或头晕腰痛，或疲乏痿软等症，舌质红，脉细数或弦数。治宜补肾滋阴，凉血止血。

　　基本方药：熟地（或生地）、仙鹤草各24克，龟板18克，生石膏、白茅根各30克，阿胶、丹皮、怀牛膝各10克。

　　方解：方中主以地黄、龟版、阿胶补肾滋阴，养血止血；辅以白茅根、仙鹤草凉血止血；石膏清胃热，丹皮凉血散瘀，怀牛膝补肾而引血下行，共为佐使。

　　加减运用：肾火旺者加知母、黄柏，或可少佐肉桂（3克）以引火归源；兼脾气虚损者选加黄芪、人参、白术、红枣等；兼血虚者，选加当归、白芍、山茱萸等。

　　如辨证主要属于气血两虚者，可选用人参归脾汤加减。

　　验案举隅

　　邹某，男，40岁，农民，1980年5月6日初诊。

　　患者主诉牙龈反复出血3年，近期大量出血不止一月余。

　　患者3年前曾患急性黄疸型肝炎，经住院治疗后，黄疸虽退，但一直右上腹疼痛，并逐渐出现肢体浮肿以下肢为甚，腹部胀满有腹水，面色苍黄无华，上下牙龈均出血不止，精神疲乏，食欲尚可，大便溏泄不爽而量少，小便黄而短少。曾先后住院诊治多次，均诊断为“肝硬化腹水”、“脾功能亢进”。1个月前患者又因大量失血（主要为牙龈出血）及贫血收入某医院内科住院治疗，每天失血约200毫升~500毫升，经护肝及多次输血治疗，但牙龈出血仍然不止，全血减少。遂转往其他医院做骨髓检查，诊断为“再生障碍性贫血”，住院一周后，因疗效不明显，加上患者家境贫困，又转院邀请笔者予以中医药治疗。

　　察患者面容暗黄而浮肿，需扶杖而行，牙龈出血不止，终日需肩搭毛巾，手托一钵，以不断地拭血、接血。查血常规：HB7g/dl,WBC2400/mm3，L32%，Pt5万/mm3；舌质淡苔薄白少津，脉虚数。

　　辨证：气精亏损，血失统摄。

　　治法：滋肾精以生血固血，补脾气以养血摄血。

　　方药：黄芪24克，生地24克，仙鹤草24克，鳖甲18克，龟板18克，党参15克，玄参15克，阿胶15克，黄精15克，炒侧柏叶15克，茜草9克，黄芩9克，黑炮姜5克，升麻5克，肉桂3克；另以伏龙肝50克，经沸水冲泡搅拌后静置，澄取其清水煎药；5剂，每日1剂，水煎，分3次服。

　　二诊（5月11日）：患者病情有所好转，牙龈出血量显著减少，走出病房散步已丢掉拐杖和接血的钵子，下肢浮肿减轻。遂予原方减去龟板、玄参、肉桂，加白芍、炒白术、陈皮、红枣；续服7剂。

　　三诊（5月19日）：牙龈时有少量渗血，食欲显著增加，精神明显好转，面部已稍现红润，舌苔薄白而润，脉细。查血常规：HB7g/dl,WBC3800/mm3，L22%,Pt6.8万/mm3，患者要求出院。

　　出院后患者定期来笔者处诊治，专服中药调治约四个多月，患者情况一直稳定，牙龈已不再出血了，并能在家干一些农活和步行近二十里地来就诊，复查血常规：HB9g/dl,WBC4200/mm3，L25%,Pt8万/mm3。随访三年，患者情况一直稳定。

　　按   中医认为，齿衄主要关系到胃、肾，而病因主要有火与虚两端。本例久病齿衄，且出血量多难止，已成虚损；西医诊断为“再生障碍性贫血”，为骨髓造血功能衰竭所致。本例齿衄患者从证候及病程分析来看，显系“齿衄虚证”，主要为肾、脾两虚。肾藏精，主骨生髓，精血同源互生，肾精亏损，则骨萎髓枯，生血之根源衰竭；脾主运化水谷而统血，脾气亏损，则不仅血液营养乏源，且血失统摄而易外溢流失。因此，在治疗该患者的基本方药中，主以地黄、玄参、龟板、鳖甲，阿胶，益肾固精以生血，滋阴潜阳以止血；辅以黄芪、党参、黄精、仙鹤草、伏龙肝、炮姜炭，补中气以养血统血，温脾阳并摄血止血；血证多有伏热，佐以黄芩、侧柏叶、茜草、升麻，清热解毒、凉血止血；肾虚易生浮火，使以少量肉桂引火归元。此外，现代药理实验研究亦证明，地黄多糖在一定剂量下可以刺激小鼠造血功能。黄芪对有病理缺陷或损伤的红细胞的变形能力，有一定的修复和激活作用，亦可以改善白细胞变形能力。阿胶具有很好的治疗贫血及缩短凝血时间的作用。仙鹤草可加速血凝时间、增进血液的凝固性和促进血小板生成。茜草有明显的促进血液凝固的作用及升高白细胞的作用。鳖甲、升麻等组成复方，有升高血小板作用，对治疗血小板减少性紫癜等出血类疾病，具有较好的疗效。

　　本案组方从中医角度辨治，药证相符，故临床有较好的效果。