《伤寒论》中咽喉病诊治思想析

发布时间:2015-11-20 00:00:00

张仲景《伤寒论》中关于咽喉病的论治,散见各篇,内容丰富,富有真知灼见,很值得整理研究运用。

临床表现

《伤寒论》所涉及的咽喉病主要临床表现是咽干、咽痛,其次是咽喉噎、咽生疮、气上冲咽喉。

病因病机

咽喉功能的正常与否,一赖阴津之滋润,二赖阳气的蒸腾敷布津液,三赖气机的通畅。故《伤寒论》所论咽喉病的病因病机病位广泛。既有外感,又有内伤;既有寒证,又有热证;既有实证,又有虚证;既有阴证,又有阳证。因此,张仲景从表里、寒热、虚实、阴阳各方面对咽喉病进行辨证论治。

病变部位

咽喉为肺胃之门户,又为肝脾肾三阴经之所过。《甲乙经》曰:“胆者,中精之府,五脏取决于胆,咽为之使”。故咽喉病涉及的病位在脾胃肝胆肺肾。在肺胃肝胆者多属实证,为寒为痰为火;在肺脾肾者多属虚证或虚中挟实证,或为肺肾阴虚、虚火上炎,或为脾肾阳虚或阳虚水停。张仲景从阳虚或虚阳上浮甚则阳虚水停去论治咽喉疾病,是最具精彩的一笔,尤值得我们学习和继承发扬。

诊治方法

阴津亏少所致咽干咽痛《伤寒论》第83条曰:“咽喉干燥者,不可发汗。”此咽喉干燥,乃阴津亏少,不能濡润咽喉所致。大凡阴津不足,发汗无源,即使感受风寒表证,也不宜单纯使用辛温剂发汗,否则必致阴虚热燔,变证蜂起。《伤寒论》第310条曰:“少阴病,下利咽痛,胸满心烦,猪肤汤主之。”此咽痛为肺肾阴虚,阴虚火炎所致,当表现为咽喉微红微痛微肿微痒、干燥不适、干咳无痰或痰少而黏、口干不喜饮、声音低沉费力甚则嘶哑、日久不愈,伴有颧红唇赤、头晕耳鸣、虚烦少寐、腰膝酸软、手足心热、舌红少苔、脉细数等。猪肤汤为甘润平补之剂,猪肤甘寒,善润肺肾之燥,解虚烦之热。白蜜甘凉,米粉甘平,润燥和脾,滋化源,培母气而可水升火降。《临证指南医案》载:“张某,阴损三年不复,入夏咽痛拒纳,寒凉清咽,反加泄泻,则知龙相上腾,若电光火灼,虽倾盆暴雨不能扑灭,必身中阴阳协和方见,此草木无情难效耳。”从仲景少阴咽痛,用猪肤汤主之。叶氏此案,可作为猪肤汤的最佳注脚,由于是少阴虚火上炎,所以用寒凉清咽,不仅无效,反而增加泄泻。

阳虚或阳气上浮所致咽干咽痛《伤寒论》第29条曰:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”《伤寒论》第317条曰:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第283条曰:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也;此属少阴,法当咽痛,而复吐利。”此咽干乃为脾肾阳虚,阳虚不能蒸腾敷布津液而致,其表现当为咽喉干或痛、不红不肿、咳吐痰稀、唇色淡白、口淡不渴、手足不温、大便溏薄、舌淡苔白润、脉沉迟无力等。虚阳上浮可兼面色赤,脾虚则可兼有食少困倦、少气赖言。甘草益气和中,干姜温中,二药配伍,辛甘化和为阳,为温中散寒妙剂。若阳虚致极,则加大干姜得用量,并伍以生附子,则温阳驱寒力量更强,正如《医宗金鉴》所说:“以其能大壮元阳,主持中外,共招外热反之于内。”再佐以桔梗引经利咽开结。

阳虚水停所致咽喉噎《伤寒论》第40条曰:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”噎即咽喉部有梗阻不畅的感觉。此乃阳虚水饮内停,阻碍气机,上壅肺胃通道所致。故张仲景去麻黄加炮附子,以温阳化气散寒化饮。其证当有咽喉堵塞感、不红不肿而润泽、咳吐稀痰,伴见干呕、气喘、下利、胃内痞满有振水音、口不渴或渴、小便不利、少腹满、舌淡胖嫩苔水滑、脉弦无力等。

邪在半表半里所致口苦咽干《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”此口苦咽干为病入少阳,邪在半表半里,以致枢机不利,胆火上炎,灼伤津液,故见口苦咽干,当见咽红略肿、往来寒热、胸胁苦满、神情默默、不欲饮食、心烦喜呕、舌淡红苔黄、脉弦无力。治用小柴胡汤去半夏加天花粉、人参等。

风寒挟痰湿阻络所致咽痛《伤寒论》第313条曰:“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。”此咽痛乃风寒挟痰湿阻络所致,当咽喉不红可见漫肿、苔白而滑润,且伴有恶寒、气逆、痰涎多稀、脉紧有力。治用半夏去痰散结,桂枝通阳散寒,炙甘草补中缓急。

火热及阳明燥实所致咽干咽痛《伤寒论》第221条曰:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之。”此乃火热之邪蕴郁胸膈,上蒸咽喉所致。当有咽喉红肿痛而干、心中烦热、腹满而喘、发热汗出、恶热、身重、舌红苔黄、脉沉数有力等。栀子苦寒,既可清透郁热、解郁除烦,又可导火下行;豆豉气味具轻,既擅长透发火热,又能和降胃气。二药相伍,降中有宣,宣中有降,为清宣胸膈郁热之良方。

《伤寒论》第311条曰:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差者,与桔梗汤。”此证也为火热客咽之轻证,咽部只有轻微红肿疼痛。故以生甘草清热解毒,能治客热咽痛,佐以桔梗辛开散结,更可提高疗效。此方为治疗火热咽喉痛的基本方,治疗咽喉痛诸方大多由此加味而成。若胃肠燥实已成,则当通腑泄热,釜底抽薪。《伤寒论》第320条曰:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”

痰火郁结所致咽中生疮,语言不出《伤寒论》第312条曰:“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”此乃痰火郁结,除见咽中红肿溃烂外,当舌红苔黄腻,脉滑数有力。须清热涤痰,敛疮消肿。半夏涤痰散结,鸡子清润利咽,苦酒敛疮消肿。半夏得鸡子清,有利窍通声之功,无燥津涸液之虑。半夏得苦酒,辛开苦泄,能加强祛涎敛疮的作用。药取少含咽,可使药物直接作用于患部而提高疗效。

气上冲咽喉《伤寒论》第166条曰:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”其证为痰实停滞胸膈致肺气不利,但邪有上越之势。当用吐法,使在上之邪越之。其表现当为气上冲咽喉、胸膈憋闷、呼吸困难、寸脉浮而有力。方中瓜蒂味极苦性升催吐,赤小豆苦酸涌泄,豆豉清轻宣泄,为涌吐峻剂。体虚、失血者当忌,且要中病即止。

尽管张仲景没有单独列咽喉病篇,但从咽喉病散见各篇来看,张仲景十分重视咽喉病的诊治。整理总结张仲景《伤寒论》诊治咽喉病的学术思想,对我们有两个启发:①咽喉不适,既可能是局部病变,更多的是其他全身疾病的一个反映,是帮助诊断其他疾病的重要途径之一;②诊治咽喉疾病必须辨证论治,不能受现代医学的影响,一见咽喉病就诊断为火热证,治法只有清热解毒利咽。

感悟与体会

在张仲景《伤寒论》诊治咽喉病学术思想的指导下,我把望咽喉作为望舌切脉的重要补充。无论病人有无述及咽喉不适,望咽喉是我临床必须检查不可缺漏的项目之一,以弥补望舌察病的不足。

通过咽喉望诊,主要有助于诊断寒证、热证、瘀血证。咽喉鲜红或深红者,为实火重证;咽喉淡红或微红而干燥者,既有可能是实火轻证,也可能是阴虚火旺;咽喉淡白而润泽者,为寒证,需进一步根据其他四诊确定是实寒证还是虚寒证;咽喉无论是淡暗或暗红,都提示有瘀血。通过多年临床观察,我发现咽诊和舌诊有不一致的时候,比如舌体淡白胖大齿痕苔白润泽,但咽喉通体却是鲜红或深红,这时我就诊断为脾胃虚弱、肺胃火热证或心肝火旺证,治法是补养脾胃、清热泻火,处方常用补中益气汤加减,药物可酌情选用生黄芪、当归、党参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻、桔梗、连翘、生栀子、蒲公英、生地、麦冬、元参、大青叶、板蓝根、射干、牛蒡子、山豆根、桑白皮、黄芩、黄连、丹参、郁金、僵蚕、地龙等;舌淡白胖大而苔白水滑润泽,但咽喉却是鲜红或深红,这时我就诊断为脾肾阳虚、肺胃火热证或心肝火旺证,治法是温补脾肾、清热泻火,处方用乌梅丸加减,上述药物中酌情配伍炮附子、干姜、肉桂、吴茱萸、仙灵脾、巴戟天、骨碎补、补骨脂、川椒、细辛等。如果这时不望咽喉而仅仅望舌,就只能单纯诊断为脾胃虚弱或脾肾阳虚,就会把一个虚实夹杂、寒热错杂证误诊为单纯的虚证、寒证,治疗方法和治疗药物就会截然不同,治疗的效果自然也就不会很好了。以上粗浅体会,供同道参考。

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