声音嘶哑 中医慢喉喑的治疗
发布时间：2017-03-03 00:00:00
慢喉瘖是以长期声音嘶哑为特征的慢性喉病[1]。亦称之为“久喑”“久无音”“久嗽声哑”“久病失音”等，西医学中慢性喉炎、声带小结、声带息肉、喉关节炎、喉肌弱症、声带麻痹等疾病引起的声音嘶哑也属于慢喉瘖的范畴，是耳鼻咽喉科的常见病、多发病[2]。如《中华大字典·丑集·口部》云：“喑，失声不能言也”。慢喉喑多因脏腑虚弱，声门失养，气滞血瘀，痰浊凝结于声门所致，亦与用声过度和发声方法不当有关。长期以来，历代医家都用“金破不鸣，金实不鸣”来概诉喉瘖之病机，临床辨证，仅辨肺实与肺虚远远不够，还应辨清慢喉喑与其他脏腑虚实关系。贾老根据自己多年临床经验，认为对于慢喉瘖的治疗应首辨虚实，再论清脏腑，从整体论治。
贾德蓉教授论治学术思想
1 首辨虚实
根据贾德蓉教授多年临床经验，诊治慢喉瘖当首辨虚与实。实以气滞、痰结、血瘀为主，邪阻喉窍，经脉痹阻，声门之开阖失利；虚以阴虚、气虚为主，阴虚则喉窍失于濡养，气虚则声门开阖失于推动，气虚亦能导致阴液不能上乘而致喉窍失于濡养。《辨证录·卷十》有云：“人有劳损弱怯，喘嗽不宁，渐渐喑哑”[2]。“人有口渴之甚，舌上无津，两唇开裂，喉中干燥，遂至失音”[5]。声嘶日久，说话费力，中气不足，声带松弛，声门闭合不全，舌淡，苔薄，脉弱或细者，多属虚也；声嘶，或伴咽痛，声带黏膜充血增厚，或有声带息肉或小结，舌红，苔厚，脉弦或滑数，多属实也。贾老主张实者，行气活血化瘀或化痰散结为主；虚者，补益脏腑气精为主；而疾病后期往往是虚实夹杂，对于此类患者多采用攻补兼施，以补为主兼顾泻实。声嘶日久，患者表现出焦虑，抑郁等情绪，其舌红，苔薄白或黄，脉弦数者，贾老多用丹栀逍遥散加减，健脾行气疏肝，加入郁金、木蝴蝶利咽散结开音，咽干者加葛根、乌梅等；部分患者声嘶，自觉喉间有粘痰，不易咳出，查体可见咽后壁有大量粘性分泌物，舌淡胖，苔厚腻，脉滑数，贾老多考虑用二陈汤化裁，化痰散结，加入冬瓜子、薏苡仁、瓜蒌皮促进分泌物排泄，茯苓、泽泻利湿，苔黄腻者加入黄芩、栀子、知母、鱼腥草清热，咽干加入葛根生津而不碍湿；声嘶日久，咽部疼痛，查体其咽部充血不明显，舌暗红或绛红，苔薄白或黄腻，脉细涩或滑数，贾老多用会厌逐瘀汤加减，活血化瘀止痛，苔黄腻加入薏苡仁、知母、石膏等共奏清热化湿之效。
2 次论脏与腑
贾老认为在辨清虚与实的基础上，再论清具体的脏与腑，才能更好的施治。《仁斋直指方·卷八·声音方论》说：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根”干祖望教授在此基础上加了一句：“脾为声音之本”[7]，脏腑虚损，常导致喉失濡养，声门开阖失司；相应的脏腑气机失调，日久易致痰湿、瘀血阻滞经脉，邪毒壅聚喉窍，声门开阖失利，故成喉瘖。慢喉瘖病位在咽喉，但因咽喉乃经脉循行之要冲，通过经络的联系与五脏六腑关系密切，构成咽喉与脏腑在生理方面相互依赖，在病理变化方面相互影响的整体关系[6]，其中与肺、脾、胃、肾、肝关系尤为密切。2.1 分型论治 声音嘶哑日久，咽喉干涩微痛，喉痒干咳，痰粘少，午后尤甚者，多为肺肾阴虚，虚火上炎，对于此类患者，贾老多用百合固金汤养阴清热，再加入石斛、天花粉化痰生津，大便秘结可酌情加入郁李仁、火麻仁等润肠通便。
若声嘶日久，语音低微，讲话费力，气短乏力，声带松弛，闭合欠佳，多为肺脾气虚，贾教授多用参苓白术散加减，舌苔厚腻加入菖蒲、瓜蒌皮祛湿化浊，对于食欲不佳，消化不良则加入炒稻芽、炒麦芽、红曲等健脾消食，大便溏加入山药健脾胃，泽泻利小便而实大便。
声嘶日久，情志不畅，易生气者，多属肝郁气滞血瘀，此类患者贾老常用丹栀逍遥散为基础方，有热象加菊花、知母等清热之药；反酸，嗳气、胃胀加瓦楞子、海螵蛸、木香等；失眠加酸枣仁、龙骨、合欢花、远志等安神益智；口咽干燥加葛根、乌梅等生津，舌质暗者加红花、桃仁、川芎等活血化瘀。
典型病案
谢某，女，41岁，声音嘶哑3月余，经多处治疗未见好转，近期伴咽部疼痛，咽干，说话费力，腰痛，舌边尖红，苔白厚，边有齿痕，脉细。查体：咽部轻度充血，纤维喉镜示：鼻咽部黏膜充血，黏膜表面光滑，舌根淋巴滤泡增生，双声带前中分呈对称息肉样增生，基底较广，右侧声带表面充血，发生时双声带动度可，闭合欠佳，会厌及梨状窝未见明显异常。药用玄参10g，麦冬15g，桔梗10g，牡丹皮15g，法半夏10g，瓜蒌皮15g，生甘草5g，泽泻15g，浙贝母15g，木蝴蝶15g，郁金15g，陈皮10g，续断15g，怀牛膝15g，1剂/d，3次/d，共12剂，结合龙血竭胶囊活血通络联合治疗。患者声嘶日久，说话费力，舌边有齿痕考虑肺脾虚弱，咽部疼痛，咽干，舌边尖红属热相，但患者舌苔白厚，实属气阴两虚，虚火上炎，故用玄麦甘桔饮益气养阴为基础加入半夏、陈皮、瓜蒌皮、泽泻、浙贝燥湿化痰，玄参、麦冬的应用是防止燥性太过；郁金、丹皮凉血散结；再加入续断、怀牛膝引火下行。
1月19日二诊，患者自述咽痛，咽干明显好转，声嘶症状未见明显缓解，咽部未见充血，舌红遂在原方的基础上去丹皮、郁金，加昆布15g，夏枯草20g软坚散结；红曲6g健脾胃；西洋参最细粉5g增强补气养阴生津之功效，旨在益气养阴，除湿化痰的同时软坚散结，1剂/d，3次/d，共12剂。
2月6日三诊，患者声嘶症状有所好转，近期比较怕冷，查其舌脉，症见舌淡，苔白稍厚，舌边齿痕明显，脉细，遂改为党参15g，生白术10g，茯苓10g，陈皮10g，薏苡仁15g，桔梗10g，生黄芪15g，山药20g，木蝴蝶15g，蜜甘草5g，郁金15g，西洋参最细分5g，一剂/d，3次/d，共6剂，患者舌红咽痛症状消失，现主要表现为脾胃虚弱，湿浊困助，故改为参苓白术散加减，加入黄芪益气扶正，山药补肾健脾，木蝴蝶利咽开音，郁金化痰散结，共奏健脾祛湿，化痰散结的作用。同时加用右归胶囊温肾阳。
2月22日四诊，患者声嘶症状基本消失，患者2天前外感风寒所以时流清涕，余无特殊不适，诊其舌淡，苔薄白，舌边齿痕稍有好转，脉浮紧，复查动态喉镜示：右侧声带中分息肉，发生时双侧声带动度可，闭合欠佳。与初诊时相比左侧声带息肉消失，故在上次方剂的基础上加大党参、白术、茯苓等剂量，去薏苡仁、黄芪、山药、郁金。加法半夏10g，细辛3g，当归10g，竹叶柴胡10g，白芍15g，防风10g，红花10g，乌梅10g，蝉蜕10g，增加活血化瘀，祛风散寒之中药，以补脾益气，驱外寒，散结聚以巩固治疗。
体 会
贾老对于慢喉喑的治疗具有丰富的临床经验，在辨清虚实与脏腑之后，着重从整体论治，对症调方，取得了很好的疗效。
参考文献
[1] ?国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：127-128．
[2] ?张超远，陈小宁，慢喉喑中西医结合治疗进展[J].国际中医中药杂志，2014，36（5）：478-480．?
[3] ?王士贞.中医耳鼻咽喉科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009：229.
[4] ?刘亚婷，熊大经教授治疗喉瘖的经验介绍[J].中医眼耳鼻喉杂志，2014，4（3）：121-122.
[5] ?柳长华．陈士铎医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：939．
[6] ?万玉琼，田理.慢性咽炎的中西医结合治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2007，16（8）：1155-1156．
[7] ?吴继勇，严道南，陈国丰，从脾论治在慢喉喑治疗中的应用[J].江苏中医药，2010，42（4）：61-62.
贾德蓉教授论治学术思想
1 首辨虚实
根据贾德蓉教授多年临床经验，诊治慢喉瘖当首辨虚与实。实以气滞、痰结、血瘀为主，邪阻喉窍，经脉痹阻，声门之开阖失利；虚以阴虚、气虚为主，阴虚则喉窍失于濡养，气虚则声门开阖失于推动，气虚亦能导致阴液不能上乘而致喉窍失于濡养。《辨证录·卷十》有云：“人有劳损弱怯，喘嗽不宁，渐渐喑哑”[2]。“人有口渴之甚，舌上无津，两唇开裂，喉中干燥，遂至失音”[5]。声嘶日久，说话费力，中气不足，声带松弛，声门闭合不全，舌淡，苔薄，脉弱或细者，多属虚也；声嘶，或伴咽痛，声带黏膜充血增厚，或有声带息肉或小结，舌红，苔厚，脉弦或滑数，多属实也。贾老主张实者，行气活血化瘀或化痰散结为主；虚者，补益脏腑气精为主；而疾病后期往往是虚实夹杂，对于此类患者多采用攻补兼施，以补为主兼顾泻实。声嘶日久，患者表现出焦虑，抑郁等情绪，其舌红，苔薄白或黄，脉弦数者，贾老多用丹栀逍遥散加减，健脾行气疏肝，加入郁金、木蝴蝶利咽散结开音，咽干者加葛根、乌梅等；部分患者声嘶，自觉喉间有粘痰，不易咳出，查体可见咽后壁有大量粘性分泌物，舌淡胖，苔厚腻，脉滑数，贾老多考虑用二陈汤化裁，化痰散结，加入冬瓜子、薏苡仁、瓜蒌皮促进分泌物排泄，茯苓、泽泻利湿，苔黄腻者加入黄芩、栀子、知母、鱼腥草清热，咽干加入葛根生津而不碍湿；声嘶日久，咽部疼痛，查体其咽部充血不明显，舌暗红或绛红，苔薄白或黄腻，脉细涩或滑数，贾老多用会厌逐瘀汤加减，活血化瘀止痛，苔黄腻加入薏苡仁、知母、石膏等共奏清热化湿之效。
2 次论脏与腑
贾老认为在辨清虚与实的基础上，再论清具体的脏与腑，才能更好的施治。《仁斋直指方·卷八·声音方论》说：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根”干祖望教授在此基础上加了一句：“脾为声音之本”[7]，脏腑虚损，常导致喉失濡养，声门开阖失司；相应的脏腑气机失调，日久易致痰湿、瘀血阻滞经脉，邪毒壅聚喉窍，声门开阖失利，故成喉瘖。慢喉瘖病位在咽喉，但因咽喉乃经脉循行之要冲，通过经络的联系与五脏六腑关系密切，构成咽喉与脏腑在生理方面相互依赖，在病理变化方面相互影响的整体关系[6]，其中与肺、脾、胃、肾、肝关系尤为密切。2.1 分型论治 声音嘶哑日久，咽喉干涩微痛，喉痒干咳，痰粘少，午后尤甚者，多为肺肾阴虚，虚火上炎，对于此类患者，贾老多用百合固金汤养阴清热，再加入石斛、天花粉化痰生津，大便秘结可酌情加入郁李仁、火麻仁等润肠通便。
若声嘶日久，语音低微，讲话费力，气短乏力，声带松弛，闭合欠佳，多为肺脾气虚，贾教授多用参苓白术散加减，舌苔厚腻加入菖蒲、瓜蒌皮祛湿化浊，对于食欲不佳，消化不良则加入炒稻芽、炒麦芽、红曲等健脾消食，大便溏加入山药健脾胃，泽泻利小便而实大便。
声嘶日久，情志不畅，易生气者，多属肝郁气滞血瘀，此类患者贾老常用丹栀逍遥散为基础方，有热象加菊花、知母等清热之药；反酸，嗳气、胃胀加瓦楞子、海螵蛸、木香等；失眠加酸枣仁、龙骨、合欢花、远志等安神益智；口咽干燥加葛根、乌梅等生津，舌质暗者加红花、桃仁、川芎等活血化瘀。
典型病案
谢某，女，41岁，声音嘶哑3月余，经多处治疗未见好转，近期伴咽部疼痛，咽干，说话费力，腰痛，舌边尖红，苔白厚，边有齿痕，脉细。查体：咽部轻度充血，纤维喉镜示：鼻咽部黏膜充血，黏膜表面光滑，舌根淋巴滤泡增生，双声带前中分呈对称息肉样增生，基底较广，右侧声带表面充血，发生时双声带动度可，闭合欠佳，会厌及梨状窝未见明显异常。药用玄参10g，麦冬15g，桔梗10g，牡丹皮15g，法半夏10g，瓜蒌皮15g，生甘草5g，泽泻15g，浙贝母15g，木蝴蝶15g，郁金15g，陈皮10g，续断15g，怀牛膝15g，1剂/d，3次/d，共12剂，结合龙血竭胶囊活血通络联合治疗。患者声嘶日久，说话费力，舌边有齿痕考虑肺脾虚弱，咽部疼痛，咽干，舌边尖红属热相，但患者舌苔白厚，实属气阴两虚，虚火上炎，故用玄麦甘桔饮益气养阴为基础加入半夏、陈皮、瓜蒌皮、泽泻、浙贝燥湿化痰，玄参、麦冬的应用是防止燥性太过；郁金、丹皮凉血散结；再加入续断、怀牛膝引火下行。
1月19日二诊，患者自述咽痛，咽干明显好转，声嘶症状未见明显缓解，咽部未见充血，舌红遂在原方的基础上去丹皮、郁金，加昆布15g，夏枯草20g软坚散结；红曲6g健脾胃；西洋参最细粉5g增强补气养阴生津之功效，旨在益气养阴，除湿化痰的同时软坚散结，1剂/d，3次/d，共12剂。
2月6日三诊，患者声嘶症状有所好转，近期比较怕冷，查其舌脉，症见舌淡，苔白稍厚，舌边齿痕明显，脉细，遂改为党参15g，生白术10g，茯苓10g，陈皮10g，薏苡仁15g，桔梗10g，生黄芪15g，山药20g，木蝴蝶15g，蜜甘草5g，郁金15g，西洋参最细分5g，一剂/d，3次/d，共6剂，患者舌红咽痛症状消失，现主要表现为脾胃虚弱，湿浊困助，故改为参苓白术散加减，加入黄芪益气扶正，山药补肾健脾，木蝴蝶利咽开音，郁金化痰散结，共奏健脾祛湿，化痰散结的作用。同时加用右归胶囊温肾阳。
2月22日四诊，患者声嘶症状基本消失，患者2天前外感风寒所以时流清涕，余无特殊不适，诊其舌淡，苔薄白，舌边齿痕稍有好转，脉浮紧，复查动态喉镜示：右侧声带中分息肉，发生时双侧声带动度可，闭合欠佳。与初诊时相比左侧声带息肉消失，故在上次方剂的基础上加大党参、白术、茯苓等剂量，去薏苡仁、黄芪、山药、郁金。加法半夏10g，细辛3g，当归10g，竹叶柴胡10g，白芍15g，防风10g，红花10g，乌梅10g，蝉蜕10g，增加活血化瘀，祛风散寒之中药，以补脾益气，驱外寒，散结聚以巩固治疗。
体 会
贾老对于慢喉喑的治疗具有丰富的临床经验，在辨清虚实与脏腑之后，着重从整体论治，对症调方，取得了很好的疗效。
参考文献
[1] ?国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：127-128．
[2] ?张超远，陈小宁，慢喉喑中西医结合治疗进展[J].国际中医中药杂志，2014，36（5）：478-480．?
[3] ?王士贞.中医耳鼻咽喉科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009：229.
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[5] ?柳长华．陈士铎医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：939．
[6] ?万玉琼，田理.慢性咽炎的中西医结合治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2007，16（8）：1155-1156．
[7] ?吴继勇，严道南，陈国丰，从脾论治在慢喉喑治疗中的应用[J].江苏中医药，2010，42（4）：61-62.
