咽为胃之外候从胃论治咽痛

发布时间：2018-06-14 00:00:00

王彦刚运用化浊解毒法从胃论治咽痛

咽痛是因邪客于咽，或脏腑损伤，累及咽部所致红肿疼痛的症状，可伴咽干、咽痒、咽堵、异物感、生疮溃烂、发热恶寒、咳嗽咳痰、声嘶喑哑等症状。归于现代医学的“慢性咽炎”“咽异感症”范畴。咽痛的发病除咽喉局部因素外，胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎及肠化异型增生等癌前期病变[1]也可引起咽痛的症状。临床上以咽痛就诊的胃病患者，若单以慢性咽炎或“梅核气”治疗，效果欠佳。此时，医者可以考虑从胃论治。

王彦刚教授从事脾胃肝胆疾病研究近三十载，治愈的咽痛患者数量繁多，积累了一定的经验，兹将其临床经验介绍如下。

咽为胃之外候

咽既为胃之“关口”，又为胃之“外候”。古名嚥、嗌。最早记载于《说文解字》中“咽者，言食因于是以上下也”。《灵枢·忧恚无言》中正式提出“咽”的概念：“咽喉者，水谷之道也”。咽与五脏均有关联，但胃与之最为密切。“咽者咽也，主通利水谷，胃气之道路”，“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，主纳而不出”，“喉主天气，咽主地气”，“地气……谓饮食之气”。均可体现出咽为饮食出入的要道，胃之门户。咽主吞咽，胃主纳谷，共同完成饮食的摄纳。经络循行中，咽属胃系，足阳明胃经“其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆”。所以，胃部的疾患可直接反映于咽。现代研究发现，咽部与胃肠运动均受制于交感神经及迷走神经，胃肠运动障碍、交感及迷走神经功能失调累及咽神经丛出现咽部症状[2]。

浊毒致病

王教授认为浊毒致病[3-4]，内因饮食失节（洁）、情志不畅、他邪转化或水湿痰饮、瘀血、汗液、二便不通，浊阴水湿无以出路。外因生活环境、生活方式的改变。“内外相引”脾胃失健，内生水湿，水反为湿，谷反为滞，积湿成浊，积滞化热，郁热内生，蕴热入血而为毒。浊毒最易侵袭胃腑，胃中浊毒上犯咽窍，则出现咽痛、咽堵、咽部异物感等症状。其致病特点多黏滞缠绵、阻碍气机、入血入络、易积成形、败坏脏腑、耗气伤阴。

从胃论治，化浊解毒

王教授认为，“浊毒”由湿、瘀、滞、积、毒、痈六者混杂交结于而成[5]。临床上审病求因，四诊合参，尤其注重脉诊、舌诊及咽部望诊，运用浊毒理论，以化解胃中浊毒为基本大法，从祛湿、清火、降气、通络、排痈、养阴等方面入手，分别治疗常见性、难治性咽痛，如堵、咽暴痛、咽痛如有异物、咽部刺痛、咽痛生疮溃烂、咽干痛等症状。临床用药注重药性与功效的结合，同时擅用药对。化解胃中浊毒，缓解咽痛症状。

1.咽痛如堵“湿为浊之渐，浊为湿之极”[6]，浊毒源于水湿。脾胃为运化水湿的关键脏腑，若浊困脾胃，或脾胃本虚，脾胃不运则水湿内生，且湿邪易侵，浊邪留于胃脘上犯咽部，则咽痛如堵。治宜祛湿化浊毒，茯苓、生白术健脾祛湿，茯苓味甘、淡，性平。淡能渗泄水湿，使湿浊从小便而走。生白术味甘、苦，性温，归脾、胃经。《本草通玄》中称其：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输”。二药相伍，祛脾胃水湿，健脾胃之气，内外相合则湿无以生。若湿浊缠绵顽固、陈腐瘀积时，用芳香化浊之石菖蒲、郁金，使脾胃气机振奋，祛除湿浊。其中，石菖蒲味辛、苦，性温，归心、胃经，有开窍醒神、化湿和胃之功。可“开心孔，通九窍，明耳目，出音声”，为化湿和胃、振奋脾胃之妙药也。郁金味辛、苦、性寒，归肝、胆、心经。可活血行气，利胆退黄，二药相伍荡涤黏腻湿浊。

2.咽部暴痛浊毒致胃气郁积化火，火热又变生浊毒，浊毒随着胃火循经上炎，热所上冲，则咽暴痛。如张景岳云：“胃气直透咽喉，阳明之火最为盛”。故以清胃火解浊毒为治法。药用生石膏、夏枯草等清热泻火之品，其中，生石膏味甘、辛，性大寒，归肺、胃经，有清热泻火，除烦止渴之功。可“除肠胃中膈热……咽热”。夏枯草，味辛、苦，性寒。能清热泻火，散结消肿。加强生石膏泻火之力。咽痛势急者，冬凌草味苦、甘，性微寒，归肺、胃、肝经。可清热解毒、利咽止痛。自唐朝始，淇水两岸“冰冰草盛”，百姓多泡水饮之，可“解毒热、清浊气，泣咽喉”。木蝴蝶味苦、甘，性凉，归肺、肝、胃经。可疏肝和胃、清肺利咽。“项秋子云，凡痈毒不收口，以此贴之”。现代研究发现，木蝴蝶可护膜愈疡，有修复胃黏膜的作用[7-8]。二者迅速缓解咽部疼痛，标本兼治。

3.咽痛如有异物胃气以降为顺、以通为用，若浊毒凝结，壅遏于胃，胃失通降，胃中浊气上冲咽窍，则咽痛如有异物。宜通降胃气，通腑泄浊。炒槟榔味苦、辛，性温，归胃、大肠经。有行气消积之功，《本经逢原》言：“槟榔性沉重，泄有形之积滞”。莱菔子味辛、甘，性平，归肺、脾、胃经。降气化痰、消食除胀，可“攻坚积、疗后重”，有“撞墙倒壁”之势[9]。二者通腑泄浊，使胃中糟粕浊毒由肠道而走，给邪以出路。胃气的通降与肝气的疏泄关系密切，肝气调畅助于胃之通降。若肝之浊毒克犯胃土，致“肝气犯胃”，则宜疏肝和胃。香橼、佛手味辛、苦、酸，性温，均归肝、脾、胃、肺经。有疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰之效，用于因肝失疏泄，肝之浊毒犯胃，致胃气上逆者。用通腑泄浊、疏肝行气之法，共同保证胃气的通降顺畅。

4.咽部刺痛浊毒壅塞胃部经络，气血流通不畅，则气滞血瘀，不通则咽部刺痛。通胃络将聚集的浊毒攻散，使浊毒随气血津液代谢排出体外。牡丹皮、丹参均有凉血活血之效，牡丹皮味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经。可“治肠胃积血”。丹参味苦、性微寒。“善疗风而散结，性平和而走血”，能祛瘀生新而不伤正，血行则积自行。若胃络瘀阻蓄积，大聚乃起，醋三棱、醋莪术味辛、苦，归肝、脾经。可破血行气、消积止痛。三棱性平，“从血药则治血，从气药则治气，老癖癥瘕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致”。莪术性温，《日华子本草》载：“治一切血气，开胃消食”。与三棱相伍，辛散苦泄，治一切凝结停滞有形之坚积。二药中病即止，勿过服。

5.咽痛生疮溃烂“浊毒”日久，中州成累卵之势，运化失职，肉腐血败，胃痈乃生[5]，日久则咽痛生疮溃烂，需从痈论治。薏苡仁味甘、淡，性凉，归脾、胃、肺经。为“阳明药”，能“健脾益胃”。有利水渗湿、健脾除痹、清热排脓之功。败酱草味辛、苦，性微寒，归胃、大肠、肝经。有清热解毒、排痈消脓、祛瘀止痛之功。因其“善排脓破血，仲景治痈皆用之”。二药大大加强清热解毒、消痈排脓之功。浙贝母味苦，性寒，归肺、心经。可散结消痈、清热化痰。《本经逢原》言其可“疗喉痹”，“一切痈疡肿毒”。矿石介类药物多具有收湿敛疮的功效，海螵蛸味咸、涩，可收湿敛疮、收敛止血、制酸止痛，修复受损胃黏膜同时中和胃酸。可用于修复受损的胃黏膜，促进黏膜糜烂、溃疡愈合[10]。二药相伍排脓愈疡，缓解咽痛。

6.咽部干痛浊毒质浊性热，壅遏日久，浊毒伤阴，胃阴亏虚，虚易招邪、虚处留邪，化生浊毒，则阴虚愈甚，成浊毒阴伤之势，阴津不能上滋，咽干痛。王教授认为，胃病易成燥热之害，胃润则降。化解浊毒的同时，佐以甘寒之品顾护胃中津液。麦冬、石斛、五味子三者相配。石斛味甘，性微寒。能滋胃阴、清胃热。“主伤中，除痹，下气，久服厚肠胃”。麦冬味甘、微苦，性微寒。可治“胃络脉绝，羸瘦短气”。五味子，味酸、甘，性温。能收敛固涩、益气生津。三药相配，生津固津，共护胃中津液。

验案举隅

患者某，女，40岁，自诉间断咽痛如有异物、咽堵2年余，期间因饮食不当、情绪失调加重，以慢性咽炎服药物治疗，效果不佳。于2014年5月24日于河北医科大学某院查电子胃镜示：胆汁反流性胃炎伴糜烂。胃镜病理结果：胃窦黏膜中度肠上皮化生。于2014年6月9日来河北省中医院门诊就诊。现主症：咽痛如有异物、咽堵晨起明显，口苦，伴烧心、饭后胃胀，纳一般，寐欠安，大便日一行，排便不畅。舌暗红，苔黄腻，右脉弦细滑。西医诊断：①胆汁反流性胃炎伴糜烂；②慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。中医诊断：咽痛，浊毒蕴胃证。治法：化浊解毒，利咽和胃。处方如下：茵陈20g，黄芩12g，瓜蒌9g，柴胡15g，青皮15g，陈皮10g，枳实15g，厚朴15g，香附15g，苏梗9g，清半夏12g，竹茹10g，夏枯草15g，生石膏30g，浙贝母12g，海螵蛸20g，冬凌草30g，木蝴蝶6g，生薏苡仁15g，败酱草15g，鸡内金15g。7剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚两次温服。嘱患者饮食、生活调护。

二诊（2014年6月16日）：患者咽痛、咽堵明显减轻，仍胃胀，偶烧心，纳可，寐安，大便日一行，质可。舌暗红，苔中根部黄腻。右脉弦细滑。原方去鸡内金，加枳壳10g，香橼10g，炒莱菔子10g，石上柏10g，石见穿10g，山慈菇15g；冬凌草减为15g。7剂，煎服法同上。三诊（2014年6月23日）：患者胃胀明显减轻，烧心基本消失，咽痛、咽堵、咽部异物感、口苦不明显。舌暗红，苔薄黄腻。右脉弦滑象减轻。原方去香橼、冬凌草、木蝴蝶、夏枯草。7剂，煎服法同上。

以上方加减调制，继服中药约2年后，2016年6月15日于我院行电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。症状亦明显改善。继服中药汤剂。随访至今，病情稳定。按：王教授认为，患者舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑为浊毒蕴胃之象，胃宜降则和，浊毒困阻气机，气机不通，不通则痛；胃中浊气不得下降，胃气上逆，熏蒸咽部，则咽痛如有异物；胃中浊气停滞不降见胃胀、烧心；浊毒困阻脾胃，水谷精微难以运化输布，湿浊内生，故咽堵，大便不畅、纳呆；胃不和则卧不安，故患者寐欠安。治疗以生薏苡仁、茵陈健脾祛湿，此时湿邪已祛，热无所依[11]，再以黄芩、竹茹、生石膏、石上柏、石见穿清化热邪，青皮、枳实、厚朴、陈皮、枳壳、炒莱菔子、清半夏以破气消积，瓜蒌润肠通便助降胃气，佐柴胡、青皮、香附、苏梗、香橼以疏肝理气加大行气之力，生薏苡仁、败酱草祛瘀排脓，山慈菇清热解毒、消痈散结以消胃痈，浙贝母、海螵蛸制酸止痛、敛疮生肌，冬凌草、木蝴蝶、夏枯草清热解毒、利咽止痛，缓解咽痛症状，消除胃中病灶。

来源：中华中医药杂志作者：集川原王彦刚周平平

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