支楠治疗小儿喉乳头状瘤学术思想与经验

喉乳头状瘤(laryngealpapilloma,LP)是喉部最常见的良性肿瘤,任何年龄均可患病,10岁以下儿童尤为多见,又称小儿喉乳头状瘤(juvenilelaryngealpapilloma,JLP)。目前认为本病由人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染所致,儿童发病以HPV6、HPV11感染为主[1],其中,感染HPV11患儿发病年龄更小,病灶性状及临床症状更严重[2]。JLP最常见的发病部位包括声带、室带、喉室、会厌,临床特点是生长较快,极易复发[3],主要症状为进行性声嘶,可伴喉鸣、慢性咳嗽、呼吸困难、反复上气道感染、肺炎、严重的喉梗阻,甚至呼吸衰竭[4]。迄今为止JLP尚无法根治,治疗目的主要是去除瘤组织,改善通气,喉镜下CO2激光瘤体切除术是目前最常见的西医治疗方法[5],此外西多福韦、干扰素、吲哚-3-甲醇、维A酸、氟尿嘧啶等药物也用于临床治疗[6],但不良反应限制了临床应用[7,8]。

近年来中医治疗本病进展颇多,有研究认为中药可以降低JLP中HPV-DNA含量[9]。自拟方治疗JLP的毒理实验结果显示,中药是安全的[10]。CO2激光联合中药治疗的研究显示,联合中药可延长患儿手术间隔时间[11]。支楠教授临证40余年,是孔门医学传人名中医孔嗣伯先生唯一学术继承人。支楠教授深得孔门医学真传,对JLP中医治疗有丰富的经验,临床疗效显著,针对JLP的疾病特点和病变部位,支楠教授认为,应以孔门湿热理论为依据,将孔门大方脉思路融入喉科治疗中,突出清热辛散等孔门善用药物,以全身辨证为基础,强调喉部局部辨证,现结合典型病例对支楠教授治疗JLP学术经验深入探讨,与同道分享,惠济患者。

病名研究

JLP属于中医“喉蕈”或“喉瘤”的范畴,虽然不同学者对“喉蕈”和“喉瘤”的观点不尽相同[12,13],但支楠教授认为,“喉瘤”“喉蕈”均是以病变外形特点及发病特点为命名依据,符合现代命名学原理,两者均可使用。此外,支楠教授认为,JLP命名也可以病情程度及症状为依据,增强对临床治疗的指导性,如初起时仅以声嘶为主要表现,可归属“喉瘖”范畴,疾病迁延未治,以慢性咳嗽为主要症状,则属“喉咳”范畴,这两个时期中医治疗效佳。如果治疗不及时,症状加重,呼吸困难,甚至呼吸衰竭,则属“急喉风”范畴,此时危及生命,需尽快手术治疗。

病因病机

1.肺热痰湿,蕴结于喉《疮疡经验全书·卷一》云:“此症肺经受热,多语损气,或怒中高喊,或诵读太急,或多饮烧酽酒,或多噉炙煿之物”,提出肺经素有痰热,郁结咽喉而成喉瘤。支楠教授认为HPV中医属性为毒热性质,毒热袭肺,肺失宣降,肺气壅滞,水道失于通调,痰湿内生,毒热痰湿相合,搏结于喉,日久而成喉瘤。毒热乃无形之邪,痰湿为有形之物,喉瘤此一有形之新生产物,乃是毒热煎灼痰湿,痰热毒邪胶结而成。毒热阳邪,其性燔灼、升腾,小儿稚阴稚阳之体,形气未充,素体虚弱,易寒易热,感受疫毒之气,毒热内盛,患儿则以毒热属性表现为重,故喉瘤生长旺盛,犹如火之势急,切除后可在短时间内迅速生长。

2.肺脾不足,痰湿内生本病患儿病情重,复发率高,究其病因,除肺热之外,肺脾不足是重要原因。肺主行水,若肺气不足,则宣发肃降无力,水道失于通调,水津代谢障碍,脾主运化水谷精微,若脾气虚弱,则全身水津输布失常,水谷精微运化失司,由此津液失布,聚湿成痰,水谷不化,食积成痰,故肺脾不足是痰饮湿浊形成的主要病机[14]。古人云:“肺为贮痰之器,脾为生痰之源”,即是此意。而喉瘤的形成,离不开痰饮湿浊,痰湿为毒热栖身之所,二者胶着凝结,方有喉瘤形成,故肺脾不足,痰湿内生是喉瘤形成之本源。

3.肝气郁结,脾胃气滞孩童患病,内伤七情者较少,但喉瘤患儿需反复全身麻醉下手术治疗,日久易出现肝气郁结。肝主疏通畅达全身气机,调节情志活动,若肝气郁结,一则影响全身津液的运行输布,二则影响脾胃气机升降。本病患者,多有肺失宣降,脾气不足,水津代谢输布本已失常,再有肝气郁结,脾胃气滞,气机阻滞加重,津液输布雪上加霜,痰湿丛生,病情益重,喉瘤难以好转。

治法方药

结合病因病机,支楠教授认为本病的治疗法则是清热宣肺,化痰散结利咽,益肺健脾,扶助正气,辅以疏肝和胃,调畅气机。常用药物如下:(1)清肺热:生石膏、羚羊粉、金银花、黄芩,(2)宣降肺气:炒杏仁、桃仁、紫苏梗、桑白皮,(3)化痰热:竹茹、黛蛤粉、浙贝母,(4)散结滞:夏枯草、橘核、连翘,(5)利咽喉:牛蒡子、北豆根、西青果,(6)健脾益肺:太子参、百合、茯苓皮、生薏苡仁,(7)疏肝理气:郁金、川楝子、炒枳壳,(8)消食和胃:炒神曲、炒谷芽、炒麦芽等。

支楠教授认为,辨证确属肺热者,尤其是反复发作、频繁手术的患儿,应当施以较强力量的清肺药,及时遏制住毒热之邪的升腾态势。生石膏一味药,教科书认为辛甘大寒,但孔门认为是凉而微寒,名家张锡纯也持有相同观点[15],本品清肺热效果极佳,可直折热势,力挽狂澜。羚羊角粉,血肉有情之品,更擅入气血凝结之处,清热力强。金银花,花蕾质轻,芳香疏透,清宣肺热并利喉窍。黄芩,清热燥湿,肺热痰湿并重者适宜。本病患者虽肺气宣发不足,但肃降更差,因其喉部肿物阻隔,气之下降受阻,而肺热本有外扬之势,故临证需注重肺之肃降。炒杏仁,擅长降泄上逆之肺气,又可宣发壅闭之肺气,以降为主,降中兼宣。紫苏梗,擅长理气宽中,可行散肺气之壅滞。桃仁降泄肺气,消散瘀滞。桑白皮泻肺平喘利水,肃降肺气,泻肺中痰湿水气尤佳。痰湿是喉瘤生长之根本,多数患者又肺热壅盛,故清化痰热可使喉瘤失去生长来源,延缓生长速度。竹茹清热化痰止呕,尤其拒药呕吐的患儿适宜。黛蛤散清热化痰,软坚散结。浙贝母清热化痰,解毒散结。已形成的瘤体,先是痰热胶结,日久气滞血瘀蕴结,故需散结之法,包括软坚散结、解毒散结、消肿散结、理气散结等。夏枯草清肝泻火、散结消肿,效力强劲。橘核理气散结。连翘清热散结,多与金银花伍用。喉瘤病变的位置决定了利咽之法的重要,古代限于客观条件,不能直接观察喉部,常是咽喉混称,故利咽药物多具有利喉之效。牛蒡子疏风清热,宣肺利咽,升散之中具有清降之性,既可利咽,又可调畅肺气。西青果、北豆根为支楠教授常用对药,相须为用,清热解毒利咽之功倍增,北豆根虽有小毒,但小量短期使用无碍。患儿反复发病、手术,气血耗伤较重,需酌情使用补益脾肺之品。太子参脾肺双补,是补气药中的清补之品,儿童适宜。百合养阴润肺,咽干喑哑者适宜。茯苓皮、生薏苡仁健脾利湿,常相须为用,生薏苡仁还可解毒散结。肝气郁结、脾胃气滞均需酌情用药。郁金性寒,疏肝行气解郁,药性柔和,适宜肝郁不重的幼儿。川楝子有小毒,用量宜小,不宜长期使用,但疏肝行气效力强劲,尤其适合肝郁较重者。炒枳壳作用缓和,理气宽中,通调幼儿脾胃之气。消食和胃药既可增强脾胃功能,减少食积成痰,又可防止凉药伤脾。六神曲消食和胃,擅助金石贝壳类药物的消化。炒麦芽、炒谷芽健脾消食和胃,擅长米面薯芋类食积,相须为用,疗效较佳。

预防调护

临床发现JLP患儿的共同点是家庭经济状况不好,个人卫生状况较差。支楠教授认为,经济状况较差的家庭给予患儿的喂养有限,而人体依靠摄入水谷精微荣养身体,平素饮食质量不高,身体失于荣养,则正气不充。个人卫生状况较差,衣着用品失于洁净,藏污纳垢,人体时刻受秽浊之气侵袭,正气耗损,易感外邪。此两者关系患儿抵御外邪能力强弱,故家长应予高度重视。

典型病例

患者某,男,16岁,2011年10月14日初诊,主因“喉部堵塞反复发作3年就诊”,该患者3年前在同仁医院喉科诊为“喉乳头状瘤”,行手术切除治疗,后反复发作,目前为第7次手术治疗后1周,仍有咽喉部堵塞感,喑哑,咳嗽咳痰,痰量少色白质略黏,纳眠可,二便调。舌红苔白,脉弦滑。西医诊断:喉乳头状瘤。中医诊断:喉瘤(肺经热盛)。治则:清肺化痰,利咽散结。处方:生石膏(先煎)15g,黛蛤粉(包煎)30g,牛蒡子10g,板蓝根10g,黄芩10g,太子参10g,蒲公英10g,紫花地丁10g,夏枯草10g,金银花10g,炒枳壳10g,桑白皮10g,北豆根5g,西青果6g,炒谷芽10g,炒麦芽10g,羚羊角粉(冲)0.6g,赤小豆(包煎)30g。7剂,水煎服,每日1剂。

以本方为基础方,据该患者症状加减调整,前后共服用近12个月,期间咽喉部堵塞感好转,喑哑好转,无咳嗽咳痰,未再次手术。

按:该患者发病年龄较其他患儿大,发病初期手术次数较为频繁,辨证以肺经热盛为主,用药以清肺解毒利咽为法。方中生石膏、金银花、黄芩、羚羊角粉清肺热,板蓝根、蒲公英、紫花地丁清热解毒,黛蛤粉、夏枯草清热散结,牛蒡子、西青果、北豆根清热利咽,桑白皮、炒枳壳肃肺理气,太子参健脾益肺,赤小豆利水祛湿,炒谷芽、炒麦芽消食护胃。组方从多角度达到清热解毒、宣降肺气、利咽散结的功效,遏制瘤体发展速度,同时不忘培扶正气,健脾益肺护胃提高机体抗邪能力,服药后疗效显著,1年内未再次手术。

小结

孔门医学特点从整体入手,在细微处精准,本病虽病位局限于喉,但辨证时要强调整体观,重视患儿肺脾不足,痰湿内生的本虚之证,针对肺热痰湿、肝气郁结、脾胃气滞等邪实之证,要细辨有无,孰轻孰重,酌情用药。选方用药既有轻重缓急之分,又有性味归经之别,切忌不问证候,完全辨病用药。本病患者日常调护及坚持治疗很重要,支楠教授在治疗过程中常嘱咐患儿父母一定要树立信心,在治疗过程中逐渐延长手术间隔,最终达到治愈。

来源：中华中医药杂志 作者：段颖支楠