病因病机

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，临床以胸闷、气短、心前区疼痛等症为主要表现。中医学归之为“胸痹”、“心痛”范畴。《灵枢·厥论篇》谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这里讲的真心痛，实为胸痹重证。至汉代，张仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹的名称，如《金匮要略·胸痹心痛短气病》提到：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”

　　关于本病病机，东汉张仲景归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。清代医家林佩琴在《类证治裁》中提出：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”杨牧祥认为，本病多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或阳气久虚，无力运血，心脉瘀阻；或饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉而致。本病的病位在心，但与肝脾肾三脏功能的失调有密切关系，此外，感寒、饱食、过劳、情绪激动等常为本病诱因。病证多见本虚标实，虚者多心脾肝肾亏虚，尤以阳气亏虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，又以血瘀多见。临床虚实夹杂，致使病情缠绵难愈。

　　遣方用药

　　杨牧祥针对心阳亏虚，心脉痹阻为本病的主要病机，治以温阳益气，活血通络为主，自拟“甘桂饮”。方由炙甘草30克，桂枝10克，太子参15克，麦冬15克，五味子15克，丹参15克，瓜蒌15克，薤白10克组成，方中瓜蒌、薤白、桂枝温阳化气，振奋胸阳；炙甘草、太子参益气养心；麦冬、五味子滋阴复脉；丹参，活血通络，通痹止痛。诸药配伍，共奏益气养心、通痹止痛之功效。现代药理研究表明，桂枝具有抗血小板凝集，抑制血栓形成的作用，与炙甘草配伍，可加强桂枝的抗凝、抗血栓的作用；太子参和麦冬具有强心和扩张外周血管作用；五味子含有五味子素，可调节心血管系统和血液循环，扩张血管，具有强心和改善循环作用；丹参含有丹参酮、丹参醇、丹参素等有效成分，可扩张冠脉，降低血小板凝聚性，改善微循环，调节缺氧引起的心肌代谢紊乱，保护缺血心肌细胞。瓜蒌和薤白均具有较强的扩张冠脉和降低血脂作用。

　　杨牧祥临证之时，常根据病情变化酌情加减。心脉痹阻，血瘀较甚，伴见胸部刺痛，夜间痛甚，舌质紫暗者，酌加当归15克，川芎15克，郁金10克，姜黄10克；心脉痹阻，心神失养，伴见心绪烦乱，失眠多梦者，酌加茯神15克，远志10克，酸枣仁15克，柏子仁15克；心气亏虚，运血无力，心动失常，伴见脉动无序，心悸怔忡者，酌加生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎）；心阳亏虚，阴寒较甚，伴见畏寒肢冷，感寒痛甚者，重用桂枝15克，酌加乌药10克，檀香6克（后下）；痰浊壅滞，胸阳不展，伴见形体肥胖，胸闷如窒，痰多喘促者，酌加清半夏10克，陈皮10克，茯苓15克；肝气郁结，气滞较甚，伴见胸部胀痛，痛引两胁，善太息者，酌加香附10克，川楝子10克，郁金10克；肝郁日久，气郁化火，伴见口干口苦，急躁易怒者，酌加龙胆草10克，栀子10克，丹皮10克；胸痹日久，心肾阴虚，伴见潮热盗汗，五心烦热者，重用麦冬30克，酌加地骨皮15克，生地黄15克；阴虚阳亢，肝阳上扰，伴见头晕耳鸣，面部烘热，肢体麻木者，酌加天麻10克，钩藤15克（后下），菊花10克，决明子15克。

　　病案举隅

　　吴某，女，72岁，已婚，农民，2010年5月30日初诊。患者既往有冠心病史20余年，心肌梗死伴心功能不全史半年。现见胸痛胸闷，气短，头晕目眩，动则心悸，气喘，双下肢浮肿，畏寒肢冷，小便短少，舌淡暗，苔白滑，脉弱。体格检查：左心界向下扩大，心音低钝，心电图显示：可见病理性Q波。心脏彩超：下壁心肌梗死，左心室收缩力下降，射血量下降。

　　西医诊断：冠心病合并心肌梗死、心功能不全。中医诊断：胸痹。

　　证属心肾阳虚，水气凌心，心脉瘀阻。治以温阳化饮，益气活血。以自拟甘桂饮加减。

　　方药：炙甘草30克，桂枝15克，太子参15克，五味子10克，丹参15克，瓜蒌15克，薤白10克，当归15克，川芎15克，益母草15克，细辛3克，菟丝子15克，怀牛膝30克，茯苓15克，泽泻10克，车前子10克，汉防己10克。共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。嘱其注意休息，忌劳累恼怒，慎起居。

　　6月13日二诊：胸痛胸闷、气短减轻，仍头晕目眩，下肢浮肿，动则心悸，舌淡红而暗，苔白滑，脉沉细。上方加炒白术15克，继服14剂。

　　6月27日三诊：头晕目眩，下肢浮肿、心悸减轻，胸痛胸闷消失，下肢自觉发冷，舌质淡红，苔白，脉沉细。上方减当归、川芎，加续断10克，鸡血藤30克。继服14剂。

　　7月11日四诊：下肢浮肿、畏寒消失，胸闷心悸未发，小便通畅，舌质淡红，苔白，脉沉略细。鉴于病情好转，停服中药，继服倍他乐克、消心痛等西药善后。

　　按   本例患者为冠心病心梗后心功能不全，属于临床重症，症状繁多，病机复杂，尤在泾指出：“痹者，闭也。”胸痹日久，血脉不通，元气亏虚，加之心阳暴脱，重伤阳气，肾阳亏虚，肾不主水，故见畏寒肢冷，小便短少，双下肢水肿；水气上逆，凌心射肺，故见心悸气喘；其头晕目眩，病位虽在上，而病机在下，为下焦虚寒，饮邪上泛之故。故辨证为心肾阳虚，水气凌心，心脉瘀阻。方用甘桂饮减麦冬，加当归、川芎、细辛，温阳益气，活血化瘀；菟丝子、怀牛膝，温补肾阳；益母草、茯苓、泽泻、车前子、汉防己，利水消肿。二诊心肺瘀阻减轻，但饮邪仍在，故加炒白术，健脾祛湿。三诊水气渐去，下焦仍有虚寒，故加续断、鸡血藤，温肾散寒，通经活络。本证虚实夹杂，但治疗抓住阳虚、血瘀、水停基本病机，收效甚捷。