运用张景岳外治法辨治牙痛体会

张景岳是明代杰出的中医学家，其医学思想在中医学术界居有重要地位。《景岳全书》更是集其思想与经验之大成，书中《齿牙》一篇详细论述了牙痛的病因病机和辨治方法，如:“齿牙之病有三证:一曰火，二曰虫，三曰肾虚。”［1］330-331另外还记载了“种齿法”等牙齿养护法和针灸、散剂治疗牙痛的诸多方法。书中同时开创应用千古名方玉女煎治疗牙痛之先河，为后世所承袭并发展。在查阅文献和临床应用基础上，笔者总结归纳出了张景岳外治法治疗牙痛的两个穴位灸法和一个外用散剂，以飨同道。

1文献记载

在《景岳全书·齿牙》一篇治疗牙痛的诸多记载中，笔者经过文献查阅和理论探讨，最终选取了两个穴位灸法和一个外用散剂。具体如下。穴位一:“一法治一切牙痛:以草量手中指，至掌后横纹止，将草折作四分，去三留一，于横纹后量臂中，随痛左右灸三壮，即愈。”［1］330-331这个穴位的描述部位近似于内关穴，为了便于寻找和治疗，笔者采取灸内关穴来代替描述部位。穴位二:“经验法:于耳前鬓发尖内有动脉处，随痛左右用小艾炷灸五七壮，神效。亦不必贴膏药。如再发，再灸，即可断根。”［1］330-331因为这个穴位的描述部位大致在耳屏前略上方动脉搏动处，为了便于描述、治疗和寻找此穴，笔者将其定名为耳前动脉穴。

散剂方:姜黄散具体组成记载如下。“姜黄散:治牙疼不可忍。姜黄、白芷、细辛(等分)。上为粗末。擦患处，须臾吐涎，以盐汤漱口。”［1］830

2治疗方法

临床分别运用此3种方法治疗牙痛，为方便操作，其中内关穴治疗牙痛采取的灸法为患侧艾条回旋灸，一般灸5到10min，以患处疼痛消失或大为减轻为佳，每天1次。耳前动脉穴治疗牙痛鉴于穴位在面部，为防止烫伤，将书中之“小艾炷”改为艾条，其方法与内关穴同，每天1次。

姜黄散使用方法为将散剂用棉签蘸取少许，嘱患者头处正位，上完药后，做低头动作以防药物刺激咽喉，药物涂到患处后不久口腔即产生唾液，为保持药效让患者含而不吐不咽10min，而后吐出再用盐水漱口，每日1次即可。

治疗牙痛的具体步骤:首先，确定是单纯牙痛还是继发性牙痛。然后，用棉签让患者指出哪个牙龈痛，医者进行观察确定是否红肿等相关问题。最后，确定治疗牙痛方法。

3注意事项

在使用文中所论治疗方法时，应注意以下事项:①笔者治疗牙痛均选用有烟艾条施灸，未与无烟艾条施灸作对比，经行治疗时建议选用有烟艾条;②耳前动脉穴施灸时，女性患者可适当湿润灸处鬓发，以防止艾灸对鬓发损伤;③如牙痛已引起耳部疾患，则应避开耳前动脉穴，以防艾灸加重耳部病患;④使用姜黄散时用量不必太大，用棉签蘸少许即可，同时告诫患者不要吞咽唾液，以避免细辛过钱中毒事件的发生;⑤火邪牙痛，特别是智齿火邪牙痛，一定嘱咐患者近几日禁食辛辣及饮酒，以防加重病情;⑥在治疗继发性牙痛时应排除心肌梗死导致的牙痛，防止耽误病情，从而错过治疗心肌梗死的最佳时机。

4病案举隅

案1刘某，女，23岁。初诊日期:2016年5月2日。

患者昨晚因过食辛辣之品患牙痛。刻诊:左边下磨牙牙龈痛，略红肿，未见其他疾病。诊断:单纯火邪牙痛;治法:温通散火止痛;施治:左侧耳前动脉穴。

治疗过程:灸5min左右，痛感即消失，继续灸2～3min。嘱其勿食辛辣及饮酒，适当食用凉性水果。次日回访未见复发。

案2李某，男，52岁，初诊日期:2013年9月1日。

患牙痛，输液、服药月余效果不甚明显，牙医打算拔牙施治，但因患者有高血压和心脏病史未敢施治，建议去北京治疗，患者由于工作繁忙暂无法脱身以待假期，经朋友引荐来诊。症见:牙痛怕冷并伴随右侧偏头痛，牙痛含热水可缓解，右边下磨牙处痛。

诊断:寒邪牙痛;治法:温通散寒止痛;施治:右侧耳前动脉穴和内关穴。

治疗过程:首灸耳前动脉穴，灸5min左右时患者自述感觉从艾灸处所伏之雪开始消融，非常舒服，而后又灸内关穴。第1次治疗后牙痛伴右侧头痛已大为缓解，而后再灸2次痊愈，一月后回访未见复发。案3谢某，女，22岁。初诊日期:2015年12月7日。

因智齿生长导致牙痛一月余，经常服用消炎药和止痛药控制，牙痛反复发作，患者较为痛苦，一度想拔除智齿。诊断:智齿牙痛;治法:辛温散热，活血止痛;施治:姜黄散每天1次，共计3次。姜黄散使用后患者牙龈和舌头立感麻木，同时疼痛消失。患者自云姜黄散较前药效果好，止痛迅速，操作方便，疼痛复发率低。最近回访其智齿已长出，未出现牙痛症状。

5临证体会

经过对临床近30例牙痛患者的治疗发现，张景岳此3种外治法主要针对以下3类牙痛有良好疗效:①火邪牙痛:牙龈喜凉饮恶热饮，疼痛部位固定于某处牙龈，疼痛程度较为剧烈，可继发引起中耳炎等，同时腮腺炎、中耳炎也会引起火邪牙痛;②寒邪牙痛:牙龈喜热饮恶凉饮，含热水可减轻，疼痛部位固定，程度剧烈，可牵引患侧头痛;③智齿牙痛:智齿生长期间，鉴于其处于特定时期故单列一型。

临床常见牙痛大部分属于火邪牙痛，其中火邪牙痛分为单纯牙痛和继发性牙痛。对于单纯牙痛3种方法治疗效果均很明显，耳前动脉穴和内关穴一般灸5min左右痛感基本消失，再灸2～3次即可痊愈，同时发现此二穴不但可单独使用也可联合使用。姜黄散治疗此型效果颇佳。

对于继发性牙痛，如牙龈附近中耳炎、腮腺炎及胃火等其他原因引起的牙痛，两个穴位灸法和姜黄散治疗可短时间解决牙痛，但由于原始病因不除，邪会再犯牙龈，故而牙痛会再次发作，此时3种方法类似于短期止痛药效果。少数患者属于寒邪牙痛，患者自感牙痛较重同时输液治疗效果不明显，口含热饮可以减轻，耳前动脉穴和内关穴联合使用治愈2例效果较佳，由于寒性牙痛未经姜黄散治疗，其效果有待研究。对于智齿牙痛3例(此型目前所见均为火邪牙痛)，艾灸两个穴位有效，但是总体效果不如姜黄散明显。鉴于其疼痛剧烈、疼痛复发频繁者，应采取艾灸、姜黄散、西药联用以助牙痛早日痊愈。

单纯火邪牙痛的原因一般与患者作息不规律、情绪不当或过食辛辣之品造成机体阴阳一时失衡有关，进而引起火邪上攻牙龈、火邪郁壅留于牙床肌肉之间，造成气血不通、不通则痛，从而形成牙龈肿痛。艾灸具有通经活血的功效，灸内关穴和耳前动脉穴可推动牙龈的气血运行从而将壅于牙龈的火邪推散开来，病因去则牙痛愈。

艾灸可治疗火邪上攻牙痛的经验提示，在火邪聚集一处为患时，可应用一些温性且具有活血化瘀功效的药物以迅速推动气血，将壅于一处的火邪从患处推散开来，从而治愈火壅一处的疾患。但应注意病患处的火邪应为小邪，其势不大并未引起其他脏腑气血阴阳的变化方可使用这里的温通推散之法，如单味鹿角对治疗急性乳腺炎和流行性腮腺炎有较好疗效［2］。继发性火邪牙痛一般是由于其他脏腑经络受外感或内伤产生的火邪，火邪较盛。加之火性炎上或流窜于牙龈从而造成牙痛，这时如只灸内关穴和耳前动脉穴，虽可解决牙龈处的火邪但无法解决原始病灶，故牙痛虽止但旋而复始，在治疗这类牙痛时一定要解决好原始病灶的问题，如胃火可加上针刺内庭穴以泻胃火。提示病邪可造成两种证候群即原始病灶证候群和继发证候群，解决原始病灶的问题后才能彻底解决继发问题，但淡暗红、苔白黄厚腻，脉沉滑。改方为三因司天紫菀汤加减:紫菀30g，白芍10g，太子参30g，五味子10g，黄芪30g，杏仁30g，桑白皮10g，云茯苓30g，白术30g，炙甘草10g，辛夷(后下，包煎)15g。共5剂。三诊(11月20日):服用上药后，多汗明显缓解，大便习惯自第4剂药时开始好转，仍有胸闷乏力，睡眠差，夜尿2次。查:面色萎白，精神疲倦，舌淡暗红、苔白厚腻，脉沉细滑。守前方，加黄芪至90g，当归10g，白术50g，麻黄5g，桂枝6g。继续服用7剂。四诊(11月28日):精神可，胸闷已除，多汗多在劳累后发作，睡眠好转;排大便每日2次，性状正常，无便秘和晨起后腹泻的情况。查:舌淡暗红、苔白略腻，脉沉细。考虑邪去正气尚虚，改为八珍汤重用黄芪善后。随访:患者进食后少许汗出，余症皆无。

按初诊考虑病机复杂，外寒、内湿、郁火、气虚，故拟八正散利湿驱邪，以探前路，因虑木通之毒，故代之以通草。二诊时，症状缓解不显，又起热象，故思时气为乙未弱金年，从革之纪，炎火流行，寒水所复，肺气虚弱，感受热邪，影响肺脾和大肠燥金所致。太阴开机不利，则腠理皮毛开合失常故多汗之主症。脾为中焦主帅，居于太阴地界，元气升降之轴心，气血生化之源泉，运转困难而致肺肠诸症蜂起。辨运论治，惟紫菀汤切合时机病机。

来源：上海中医药杂志作者：刘林鑫任鹏鹏姜德友