熊继柏，全国名老中医、湖南中医药大学教授，从医50年，始终坚持中医理论与实践相结合，善于辨证施治，精于理法方药，有丰富的临证经验。本期择其辨治头痛经验介绍如下。

一、外感头痛：熊教授认为，治头痛当首辨外感内伤。外感头痛以风邪所致者最多，因风性轻扬，故《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”李中梓亦云：“高巅之上，惟风可到。”且风为百病之长，故常兼寒、热、湿邪致病。风寒头痛者，其痛常连及项背，畏风怕冷，川芎茶调散主之；若寒甚而见肢厥、背冷、脉沉细，则用麻黄附子细辛汤加味。风热头痛者，其痛胀甚，恶风或发热，芎芷石膏汤主之。风湿头痛者，其痛如裹，身困、苔腻，羌活胜湿汤主之。然临床常有风寒头痛而兼见苔黄、口苦等热象者，是风寒与风热夹杂头痛，可用清上蠲痛汤加减治之。
   外感风寒兼热头痛 典型病案：患者，男，48岁。诉右侧头痛连及项部，吹风受凉或劳累加重，患者舌淡红，苔薄黄，脉弦数。予清上蠲痛汤加减：川芎、白芷、僵蚕各15克，白芍、荆芥、蔓荆子、防风、薄荷、羌活、黄芩、法半夏各，10克，细辛3克，甘草．6克。服上方15剂而愈。
   按：清上蠲痛汤出自《寿世保元》，称“能治一切头痛，不论偏正皆效。”熊教授常用于治疗风寒兼热的头痛效佳，方中川芎行血中之气，祛血中之风，且上行头目，为风寒头痛之要药；羌活、独活、防风、细辛、白芷，辛温散寒，菊花、蔓荆子，辛凉散热，均能疏风止痛；黄芩清热止痛；甘草调和诸药，共奏疏风散寒，清热止痛之功。若兼湿邪可加苍术；防辛温过于伤阴，可配伍麦冬。

二、内伤头痛：内伤头痛则应分清虚实。虚证主要责之气虚与肾虚，盖“头者，精明之府”，而“脑为髓之海”，故气血不足及肾虚均可致头痛。临床又以气虚头痛最为多见，其痛绵绵，遇劳则甚，兼神疲、气短等，顺气和中汤主之；若见气虚而有目胀、颈胀、耳鸣等症，则改用益气聪明汤。肾虚头痛者，其痛为空痛，以后头为主，兼腰膝酸软等，杞菊地黄汤主之；若虚热甚可合大补阴丸，若有水不涵木而肝阳化风者，则加天麻、钩藤、僵蚕等平肝息风。
   内伤头痛之实证主要为痰浊、瘀血或肝阳上亢所致。《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰。”因头为清窍，而痰为有形之浊邪，易随气流行，上扰清窍，故临床痰浊头痛者居多。若头痛而昏蒙，伴胸痞呕恶等症，半夏白术天麻汤主之。肝阳头痛者，其痛且眩，以两侧及巅顶为主，伴心烦易怒、胁痛、脉弦等症，天麻钩藤饮主之。瘀血头痛者，其痛如锥刺，固定不移，昼轻夜甚，通窍活血汤主之。

此外，因久病人络，故凡属慢性头痛，无论头痛性质或部位，均可配合天蝎散(天麻、全蝎、僵蚕)以祛风通络，加强疗效。
   1．气虚头痛 典型病案：患者，女，58岁。诉前额痛，遇冷或劳累加重，精神疲乏，时有眩晕，患者舌淡红，苔薄白，脉细。予顺气和中汤加减：西洋参片、柴胡、蔓荆子、防风、川芎、白芍、当归、炒白术、陈皮各．10克，黄芪30克，葛根20克，升麻、细辛各3克，炙甘草6克。10剂，水煎服。二诊：诉服上方后头痛显减，患者舌苔薄白，脉细。继予上方加桂枝3克，15剂。半年后随诊未复发。
   2．瘀血头痛 典型病案：患者，女，54岁。诉头痛20年，以两侧为主，固定不移，痛如针刺，痛甚则呕，多在夜间发作，伴面浮，口干口苦，曾有头部外伤史。患者舌苔薄黄，脉弦数。予通窍活血汤合天蝎散加黄芩、法半夏；川芎、天麻各20克，赤芍、桃仁、黄芩各10克，红花4克，僵蚕、法半夏各15克，全蝎、甘草各6克。15剂，水煎服，另包麝香3克，每日冲服0．2克。二诊：诉服上方后头痛显减，守上方治疗1个月乃愈。

按：此2例患者，前者头痛以遇劳加重，神疲，脉细为特点，乃气虚之证，用顺气和中汤加减，此方实为补中益气汤加白芍养血，川芎、蔓荆子、细辛祛风止痛，为中气不足、清阳不升所致头痛之效方；后者头痛以固定不移，痛如针刺，夜间多发为特点，且有头部外伤史，显为瘀血所致。予通窍活血汤合天蝎散，方中川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀止痛，麝香活血止痛而开窍，为治瘀血头痛之要药，再加天麻、全蝎、僵蚕，以加强祛风通络之效。(待续)