田立俊1，仲爱芹1，王爱迪1，谢盈彧1，张军平2(1．天津中医药大学;2．天津中医药大学第一附属医院)

摘要:动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)与心脾肾功能失调密切相关，心脾肾三脏在生理上联系成一个系统，并在此基础上通过痰浊、瘀血在病理上相互影响，基于整体观提出“心－脾－肾三脏一体”的观点。AS根本病机为“脾肾亏虚，痰瘀互结”，故采用“益肾健脾，软坚散结”法治疗AS。

关键词:动脉粥样硬化;心－脾－肾三脏一体;辨证论治

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是众多心脑血管疾病的始动环节和病理基础，其发病率与死亡率逐年增加，严重危害人类健康。AS归属于中医学“胸痹”、“痰浊”、“眩晕”、“中风”等病症范畴。其病因涉及年老体虚、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等。其病机为本虚标实，本虚为脏腑气血阴阳亏虚;标实为气滞、瘀血、痰浊、寒凝为患。对于AS的治疗，各医家或从脾胃论治，或从肾论治，或针对痰瘀论治。基于整体观和辨证论治，笔者试从“心－脾－肾三脏一体”的角度论治AS。

1“心－脾－肾三脏一体”的理论依据

1．1心脾相关脾为后天之本，脾胃有病，可累及诸脏，特别是心脾之间关系极为密切。《灵枢·经脉》曰:“脾，足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”。《素问·平人气象论》云:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。可见，脾胃通过经脉与心互联。论五行，心属火，脾属土，心为脾之母，生理情况下心阳能温煦脾土，助脾运化，病理情况下心病可以传脾胃，脾胃病变亦可传心［1］。《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，表达了心与脾之间在气血生成方面相辅相成的关系。《灵枢·营卫生会》亦云:营气“从脾注心中”，说明了心中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定，脾胃失调可影响心脏，导致心脏的病变。

1．2心肾相关肾为先天之本，寓元阴元阳，为一身阴阳之根本，正如张景岳云:“然命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能济，五脏之阳气，非此不能发”。《医贯·玄元肤论》曰“五脏之真，唯肾为根”，肾气充盈与否直接关系到人体各脏腑功能的正常运行。《素问·五脏生成》云:“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”心与肾同属少阴，经络相连，心与肾的关系主要表现为以下几个方面:其一，水火相济。《千金要方》云:“夫心者，火也;肾者，水也;水火相济”。在正常情况下，肾水可以上济于心，资助心阴以涵养心阳，使心火不亢;心火可以下移于肾，资助肾阳以温肾水，使肾水不寒。其二，精血互化。心主血，肾藏精，精血同源，相互转化。其三，君相安位。心为君火，肾为相火。君火以明，相火以位，君火在上，如明照当空，为一身之主宰。相火在下，系阳气之根，为神明之基础。君火相火，各安其位，则心肾上下交济［2］。

综上，心主血脉，心受肾、脾两脏共同生化之血液，肾阳为一身阳气之源，心阳本于肾阳，心阳非此不能生，非此不能发。血为阴，心血的生成，有赖于肾阴的滋养，心血的运行，得益于肾阳的激发。AS病位虽然在心，但心与脾肾密切相关，心脾肾三脏相互资生，互相促进，息息相关，是从脾肾论治AS的重要理论依据。

2“心－脾－肾三脏一体”与动脉粥样硬化形成

2．1“心主血脉”失司是动脉粥样硬化之关键AS是一种以动脉炎症性、增生性和退行性为特征的血管病变，主要累及大、中动脉，可见AS的病变部位主要在血脉，而心主血脉，说明心与AS密不可分。心主血脉，包括主血和主脉两方面，脉为心之体，血为心之用，心与脉管相连，血行脉中，血通过脉而归于心。心、血、脉密切相连，构成完整的功能系统，以心气为动力，以血脉为物质基础，濡养五脏六腑、四肢百骸，维持人体正常的生理功能，使“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。

年老体虚及素体亏虚，先天不足等因素均可导致心主血脉功能失调，血脉壅塞不通，机体失于濡养，常见心悸、胸闷或疼痛、唇舌青紫等症状，与AS症状相符。心主血脉功能失调致AS的机制主要表现为以下几个方面:其一，为心气、心阳不足。气为血之帅，气行则血行，心气、心阳不足，则血行无力，导致心力、心律、心率异常;其二，心血化生乏源，心血不足，脉道空虚，血脉失养;其三，气虚不足以推血，则血必有瘀，血行不利，血停脉中，则阻塞脉道，阻滞气机，瘀滞日久渐成AS。可见，心主血脉功能失调是造成气滞血瘀、心脉痹阻、脉道不利，日久发展为AS的关键因素［3－4］。

2．2“脾虚痰浊”是动脉粥样硬化之基础脾为后天之本，气血化生之源，正如《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”。若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，脾失健运，水谷精微无以奉心化赤，心血亏虚，心失所养，则发为胸痹。且在AS早期，患者均有神疲、肢体倦怠、少气懒言、面色萎黄等脾气虚的临床表现［5］。可见，脾虚是AS发生的根本原因之一。

现代人饮食不规律，多食肥甘厚味，脾失健运，水谷难以化生精微滋养血脉，脉道失养导致痰浊、瘀血等病理产物的积聚，痰瘀互结易形成粥样斑块，临证除胸痛、胸闷外，尚可见脘痞、泛恶呕吐，肢体酸困等症。脂质代谢紊乱是AS形成的主要原因之一，现代研究表明，痰浊症患者的血清TC、TG、LDL－c含量明显高于正常人，这说明了血脂水平与痰密切相关。脾为生痰之源，《证治汇补》云:“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生”。《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满，皆属于脾”。脾失健运，则水谷积聚为湿而化痰，痰湿阻滞经脉，则血液运行涩滞或痰浊留聚血脉致血液污秽而为瘀血，正如《外证医案汇编》曰:“流痰，……蓄则凝结为痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣”，说明痰浊可影响气血运行，致瘀血内生，即“痰可致瘀”。现代研究亦表明，痰浊证可进一步引发血瘀证［6］。《血证论》指出:“瘀血既久，亦能化为痰水”，即“瘀血化痰”。表明“瘀血”一旦产生，又可痰瘀互生，导致痰瘀互结，使心之脉络不通，进一步加重AS。可见，脾虚是气血亏虚、痰浊内生、痰瘀互结的基础，是导致心失所养、血脉不利的病理生理基础，故曰“脾虚痰浊”是AS形成的基础。

2．3“肾虚痰瘀”是动脉粥样硬化之根本肾为先天之本，肾不足，则诸病生。正如宋陈自明云“夫人之生，以肾之主，人之病，多以肾虚所致”。《内经》亦指出:“肾病者……虚则胸中痛”，强调肾虚是胸痹、心痛发病的重要因素。AS本质是人类随增龄发生的一种不可避免的动脉管壁退行性病理变化，好发于中老年人，说明AS与衰老有密切关系，而人之衰老取决于肾气的盛衰。《内经》曰:“年四十而阴气自半，起居衰矣”。说明肾虚与AS发生有着必然的内在联系。

《景岳全书》云:“心本乎肾，所以上不宁者，未由不因乎下;心气虚者，未由不因乎精。”心本于肾，肾为脉之根，气之根。AS其病位虽在心，但心肾之间不仅精血同源，而且有着阴阳水火关系，经脉相连，两脏上下交济，协同互助。AS患者临床症状除胸闷、心悸外，常有盗汗、心烦不寐、腰膝酸软或畏寒肢冷、面色苍白等肾阴、肾阳虚衰的症候群。肾精虚衰不能上滋心血，则血脉失养、心脉不通;肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，导致心气不足，心阳不振，鼓动无力则痹阻不通;肾阴虚不能滋养五脏之阴，致心阴内耗，脉道失养;肾阳虚则脾胃化生乏力，营血亏少，脉道不充;肾阳虚累及脾阳则生痰浊，致痰瘀互结。此外，肾主元气，《医林改错》曰“元气既虚，必不能达于脉管，血管无气，必停留而瘀”，肾虚无力驱邪外出，则形成瘀血。可见，肾虚是导致心脾亏虚、痰瘀内生的根本原因，故“肾虚为本，痰瘀同病”是AS形成之根本。研究表明，补肾活血化痰法对颈动脉不稳定斑块具有一定的稳定作用，同时对患者的中医证候、血流情况、血管的顺应性、弹性和血脂水平有较好的改善作用，这可能与中药具有较好的抗衰老和抗氧化作用有关［7］。因此，AS与心脾肾功能失调密切相关，脾肾不足则精不化气，气不化精，化源不足，导致脏腑功能紊乱产生血瘀、痰结等致病因素，形成痰瘀互结之证，导致AS的发生。故AS的根本病机为“脾肾亏虚，痰瘀互结”。3基于“心－脾－肾三脏一体”治疗动脉粥样硬化AS病位在心，其根本在脾肾虚，其标为痰瘀，《素问·标本病传论》曰:“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标”。国医大师阮士怡教授在治疗心血管疾病时提倡治心不拘于心，治病求本，基于中医整体观，提出“心－脾－肾三脏一体”的观点，治疗AS的关键在于对人体“心－脾－肾”生理病理轴的合理协调。针对AS的根本病机“脾肾亏虚，痰瘀互结”，阮士怡教授提出“益肾健脾，软坚散结”法治疗AS［8］。“益肾健脾”以提高人体的正气，保护血管内皮细胞不受或少受血脂侵入，以治其本;“软坚散结”以行气化痰活血，使已有病理变化的血管停止发展，以治其标［9］。“益肾健脾，软坚散结”法将益肾健脾之药和化痰祛瘀之品搭配使用，具有治病求本，标本兼治的特点，是单用一类药物无可比拟的。周慎斋云“欲补心者，须实肾，使肾得升;欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”故临证重视补肾固本，常用益肾药物有桑寄生、枸杞、何首乌、杜仲、淫羊藿等。且在治疗中尤重补肾助阳，强心通脉，“天之大宝，只此一丸红日;人之大宝，只此一息真阳”，肾阳为一身阳气之源，心阳本于肾阳，肾阳充足，心阳得肾阳之助，则血脉通利，饮水、脂膏得肾阳之化，痰浊、瘀血自不内生。现代药理研究表明，补肾中药可改善脂质代谢、调节内分泌、增强机体免疫力、调节植物神经、抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增生［10］。淫羊藿能增加心脑血管血流量、抗衰老、改善血液流变学，同时可促进血管平滑肌凋亡及抗高脂血症从而发挥抗AS的作用［11］。何首乌具有抗衰老、降血脂及抗AS的作用［12］。“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”明确地提出了调脾以治心的法则。故临证亦重益气健脾，脾胃强健则气血自出，上充心脉，健脾药常用绞股蓝、人参(或党参)、白术、茯苓、甘草。其中绞股蓝可调节血脂代谢，减少主动脉病变斑块程度，改善血液流变学，抑制血栓形成，防止AS的发生［13］。人参、茯苓、白术等健脾药具有扩张冠状动脉血管、降低血脂、增强心肌收缩力的作用［14］。朱丹溪云:“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身津液亦随气而顺。五脏之病，俱能生痰……故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。可见，“益肾健脾”不仅可提高人体的正气，还可净化机体的内环境，杜绝生痰之源。《素问·至真要大论》言“坚者削之”、“结者散之”。因此在健脾的基础上，常用半夏、夏枯草、海藻、炙鳖甲等涤痰软坚散结，血瘀象明显加丹参、当归、川芎等活血祛瘀，使气行血行，气行则滞消，滞消则痰化，从而消除病理产物，使脉道通利。现代药理研究认为，涤痰软坚、活血化瘀类中药可通过降血脂、抗氧化、抑制血小板聚集、改善血液流变学等作用抗AS［15－16］。现代研究亦表明，阮士怡教授基于“益肾健脾，软坚散结”法研制的补肾抗衰片可通过抗炎、抗氧化、抗硝基化作用发挥抗AS作用［17－19］。

4小结

心脾肾三脏的功能与AS的发生发展密切相关，心脾肾三脏在生理上联系成一个系统，通过痰浊、瘀血在病理上相互影响，气滞、血瘀、痰浊内结，使心之脉络不通而发本病。AS的病变部位在血脉，根本在脾肾亏虚，基于中医整体观念和辨证论治的原则和“心－脾－肾三脏一体”的观点，应采用“益肾健脾、软坚散结”法进行治疗，益肾健脾以固本、软坚散结以治标，治病求本、标本兼治、防治结合，从而达到预防AS发生，延缓疾病进展，保护重要脏器的目的。

参考文献

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