患者女性，49岁。2013年5月22日初诊。心慌伴上腹胀痛2a。患者2a前于天津市肿瘤医院行乙状结肠癌切除术后即出现阵发心慌伴上腹胀痛，进食后及情绪波动后明显，曾于天津中医药大学第一附属医院就诊，诊为“心律失常”，予倍他乐克12.5mg，口服，每日2次及中药汤剂治疗，效果不显。

刻下症：阵发心慌及上腹胀痛，畏寒拒按，进食后及情绪波动后易诱发或加剧，胆怯易惊，自觉心律不齐，无胸闷胸痛。纳差，进食后偶有反酸，无恶心呕吐。寐差多梦易醒，醒后不易复睡。大便不规律，约每日3次，溏结不调，便有黏液。既往史：发现乙状结肠癌3a，于2a前行乙状结肠癌切除术并多次接受放化疗；发现高脂血症5a，发现脂肪肝5a，均未规律服用药物。查体：面色萎黄，体胖，舌质淡紫，苔薄白腻，脉浮滑细。动态心电图（Holter，天津中医药大学第一附属医院，2013年4月16日）示：窦性心律，可见窦缓、房早、阵发房速，频发室早、室性三联律。其中平均心率65次/分，最小心率47次/分，最大心率91次/分，室性早搏1721个，2个室性三联律，室上性早搏236个，房速25阵。超声（肝胆胰脾肾、腹膜后、盆腔；天津市肿瘤医院，2013年5月21日）示：脂肪肝（轻度），子宫肌瘤。诊为结胸病（寒湿搏结，郁于心下），治以降浊开痞，温中行气。

方师张仲景小陷胸汤，化裁如下：全瓜蒌30g，黄连12g，清半夏12g，降香10g，白豆蔻10g，厚朴12g，高良姜10g，荜茇12g，吴茱萸6g，柴胡12g，白芍12g，赤石脂12g，五味子6g，细辛3g，升麻12g，葛根12g。3剂，水煎2次，每次30min，取两次煎液混匀后，去滓再煎10min。
 

2诊：2013年5月25日。患者诸症明显好转，仍偶发心慌，频率明显减少，大便次数减少，仍时有溏便。舌质淡紫，苔转薄，脉浮滑。效不更方，击鼓再进，予前方4剂，煎法同前。
 

3诊：2013年5月29日。患者基本无心慌及心律不齐感。在患者要求下针对肿瘤术后体质进行长期中药调理。后心慌、心律不齐感未复发，复查动态心电图平均心率72次/分，室性早搏6个，其他心律失常未见。
 

按：本案患者病情复杂，时日久迁，虚中夹实，治疗当从急处着手。患者主诉为阵发心慌，动态心电提示出现多种心律失常，张教授认为从中医脉诊角度出发，该案心律失常类型包括数脉、迟脉、结脉、代脉等，脉象紊乱，虚实夹杂。患者畏寒、舌质紫暗是素有寒积；纳差、便溏、不寐、苔薄白腻、脉浮滑细是湿滞于中；心慌、易惊、腹痛、反酸，可笃邪气阻于心下。结合患者既往病史，可知病机为寒湿搏结，郁于心下。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“小结胸病，证在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”患者诸症均符合小陷胸汤证条文所述。然小陷胸汤有黄连性味苦寒，瓜蒌擅祛痰热，时医以此为清热化痰之要方，不入寒证。殊不知张仲景深恐后人难解深意，于后另嘱“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤”，原方用量瓜蒌多而黄连少，亦足见此方专为结胸病而设。张教授师法张仲景，重用瓜蒌，取《本草蒙筌》“涤垢开郁”之用，宽胸无耗气之弊，涤痰无伤阴之虞；《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内。”半夏辛温能开，黄连苦燥擅降，两者合用，泻心除痞之余，又能燥湿降浊。《素问·热论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”患者积寒之体，复用寒凉，易于耗伤阳气、滞涩血脉，故需温热药物扶助阳气。张教授择高良姜、荜茇、吴茱萸数味，温而不滞，散而不补，蒸水湿于胸腹，逐寒邪于中焦。《素问·举痛论》谓：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”寒闭则气机滞留，六腑不畅，故用降香、白豆蔻、厚朴，通六腑闭塞，理胸腹气机，堪助降气，能祛湿邪，吴茱萸、厚朴相伍，又可协调肝肺；中土不运，“己所不胜侮而乘之”（《素问·五运行大论》），故取柴胡、白芍，轻和肝气。《神农本草经》谓细辛能“利九窍”，列为上品。张教授此处用细辛，通心窍以攻邪，温华盖能化饮，交通心肾，扶助阳气；又因患者久泄肠滑，少予赤石脂、五味子，性取沉降，涩敛下焦。清气在下，降药虽繁，浊无以沉，故用升麻、葛根，升清气以降浊，如画龙之点睛，升降相因，动而有常。泻心寒温并用，煎法从于原方，故去滓再煎，求和解之意。诸药合用，寒湿邪气尽祛，清浊复位，妙在升降同调。故邪祛正安，结胸得散，心律得复，痞满消除。