脑缺血属“中风”的范畴 针刺对神经营养因子的调节
发布时间：2016-11-10 00:00:00
近年来脑缺血发病率和死亡率不断的上升，严重危害人们的健康，影响着人们的生活。针刺疗法在治疗脑缺血后遗症，促进机体恢复，改善功能活动等方面取得较好的疗效。临床研究采用体针、眼针和头皮针治疗脑缺血，均发现针刺能改善血液循环，提高血流量，改善脑缺血缺氧的状态，促进神经功能的修?复[1-3]。近年来针灸治疗脑缺血的机制研究较为多见，大多认为可能与针刺抑制脑缺血再灌注过程中的炎性反应和氧化应激损伤、抑制脑水肿形成和神经凋亡、促进神经和血管的再生有关[4]。研究深入细胞，分子、基因水平，其中针灸对神经营养因子的调控成为研究针灸治疗脑缺血机制的热点。为进一步促进针灸治疗脑缺血的临床应用，探讨作用机制，丰富针灸理论，笔者将近10年来针刺对神经营养因子调节作用的实验研究概况综述如下。
病因病机
脑缺血属“中风”的范畴。中医认为脑缺血的主要病机总属阴阳失调，气血逆乱。其发生的根本原因在于肝肾阴精亏虚，精不化气，脑髓不得充，风、火、痰、气、瘀，瘀阻脑络或血溢脉外而发病[5]。治疗原则为扶正祛邪。祛邪以平肝息风，化痰祛瘀为主，扶正以滋养肝肾，益气养血为主。针刺干预脑缺血再灌注损伤以醒脑调神，疏通经络为治则。针刺治疗多选以手足阳明经和督脉为主，穴位又以百会、大椎、神庭、足三里以及患侧局部穴位和眼周穴位多见。
针刺对神经营养因子的调节作用
1 体针
神经营养因子是一类对神经元的发育、存活和凋亡起重要作用的蛋白质。在神经末梢通过逆向轴浆的运输进入胞内，和受体结合，合成相关蛋白，促进神经细胞生长，重建神经环路，改善行为功能障碍[6]。有研究发现，体针刺激能下调下丘脑内源性阿片肽β－EP和中枢神经系统兴奋性递质GIU，增加神经营养因子的表达，改善脑缺血后突触的超微结构，减少脑缺血后对神经元的损坏，改善神经修复和肢体功能，从而达到抗脑缺血损伤的作用。脑源性神经营养因子（BDNF）在神经系统损伤后，髓鞘的雪旺细胞可以产出大量BDNF，使?BDNFm?RNA?的表达增多，从而促进受损神经组织的再生[7]。具有维持神经系统的正常发育，保持神经细胞钙离子的稳定状态，避免神经细胞的损伤，防止脑细胞凋亡，避免神经细胞的退行性改变，改善脑缺血后伴发的记忆和运动功能[8]。叶晓倩等[9]采用大鼠脑缺血（MCAO）再灌注模型，电针患侧“曲池穴”和“足三里穴”，结果电针组比模型组、假手术组BDNF蛋白和基因表达升高，表明电针可以通过促使中枢内BDNF增加而达到脑保护的作用。另有研究发现针刺患侧“曲池穴”和“足三里穴”可?缓解神经功能障碍，减少梗死体积，促进海马神经干细胞的增殖，激活Notch信号传导途径的信号分子增加GDNF的表达[10]。Zhao?等[11]以小鼠脑缺血再灌注损伤的模型，针刺“肾俞”“膈俞”穴，结果针刺组与其他组相比BDNF表达增加，表明针刺可以提高内源性BDNF的表达，改善脑的神经元的生存环境，抑制海马细胞的凋亡。
NGF主要分布在神经元内表达的部位[12]，对神经系统的正常分化、成熟、发育、维持功能和存活、损伤修复等具有重要的作用[13]。在病理情况下可以使神经元免于损伤，提高其存活率[14]。陈成等人观察了针刺对局灶性脑缺血模型的影响。针刺心包经的“天泉”“曲泽”“内关”“大陵”穴和肺经的?“天府”“尺泽”“列缺”“太渊”穴。结果显示心包经组和肺经组?较模型组、正常组和假手术组NGF的含量上调。且心包经组NGF的含量、脑梗死区表达的作用均优于肺经组。提示针刺可促进NGF的表达，心包经穴对促进脑缺血后神经功能的修复具有经脉的特异性作用[15]。有研究认为脑缺血后双侧皮质神经因子表达与不同时间窗给与针刺治疗密切相关，为早期应用针灸治疗提供实验依据。于俊海等[16]在大鼠局灶性脑缺血后的不同时间进行针刺治疗，结果发现电针在第7d、14d、21d时健肢治疗组和患肢治疗组比对照组BDNF-m?RNA的表达量增加，而在第21天时的表达量均下降且比对照组低。认为早期的电针治疗对局灶性脑缺血的重要作用。
2 头针
脑缺血病位在脑，选取头部穴位，主要取其近治作用，头针可通过刺激头部的经络和大脑头皮的反应区，改善脑缺血缺氧的状态[17]。《素问·骨空论》督脉分支“贯脊属肾”“循膂络肾”“上贯心，入喉”“上额交巅上，入络脑”，指出了认知功能障碍与督脉密切相关。现代许多医家选择督脉上穴位。而“大椎”“百会”是常取穴位。有多项研究发现针刺督脉经上的“大椎”“百会”穴，能增加脑源性神经营养因子（BDNF）和基质细胞衍生因子1α（SDF-1α）的表达，减少缺血面积，改善神经行为和功能障碍，为探讨脑缺血机制提供新思路[18-20]。针刺“大椎”“百会”穴不仅能增加BDNF的表达，也可促进NGF的表达。Lin?XM等[21]观察针刺“百会”穴对血?-?脑屏障外源性神经生长因子（NGF）的透气性治疗脑缺血，发现针刺组比其他组NGF数量明显增加，认为针刺百会穴能提高血脑屏障的通透性，增加NGF的表达，有利于神经的再生和修复。有研究表明，针刺顶颞后斜线，顶颞前斜线。在缺血再灌注?7d时BDNF的含量增加。认为头针增加内源性BDNF的含量，提高BDNF在缺血区周围皮层的表达，促进神经干细胞的修复，实现对缺血脑组织的保护作用[22]。另有研究发现GDNF在抑制细胞凋亡，改善缺血性脑血管病的损伤，有一定的促进作用[23]。刘丹等[24]研究结果显示，不同时间给予针刺顶颞前斜线（前神聪透悬厘）、顶颞后斜线（百会透曲鬓），GDNF和bFGF蛋白表达明显升高。表明头针可通过促进神经营养因子的表达，减少缺血半暗区的神经细胞的损害。
3 眼针
眼针疗法是根据眼球结膜上血管的变化，辨证针刺眼周穴位，以治疗疾病的的一种疗法。眼针用于临床缺血性脑疾病的治疗已有多年，对改善脑缺血再灌注后脑组织损伤具有明显作用，但其作用机制仍不明确。多个研究显示针刺眼穴的肝区、上焦区、下焦区、肾区，BDNF基因和蛋白表达水平上调明显。大鼠神经功能缺损评分明显下降。表明眼针可通过上调?BDNF表达水平，抑制自由基氧化作用，提高神经营养因子对损伤神经元的修复，改善大鼠脑缺血再灌注的损伤，实现对脑组织的保护[25]。以上除探讨头针、眼针、体针对脑缺血的作用机制外，还有关于针药结合治疗脑缺血作用机制的研究。张业贵等[26]实验结果显示针药结合组比对照组BDNF的表达增强。表明电针与复方丹参联合疗法可上调BDNF的表达，减少对大鼠慢性缺血性脑的损伤。针刺取穴依据整理发现针刺治疗脑缺血，头针主要取百会、大椎。百会、大椎属于督脉上的穴。中医认为督脉为阳脉之海，元神之府，行于脊里，上行入脑[27]，统帅整个人体的经脉系统[28]。百会和大椎是益智的要穴，百会有益智的作用，为治疗健忘和痴呆的经验穴，大椎为“三阳督脉之会”有升举阳气的作用。针灸甲乙经谓大椎穴为三阳督脉之会，有益气壮阳之功用；百会穴为手足三阳、督脉之会，宣闭开窍、能醒神升阳。诸穴合用，调补中气，醒脑开窍，健脑宁神，对改善脑缺血后学习和记忆障碍有显著的作用[29]。眼针主要选取眼穴肝区、上焦区、下焦区、肾区。早在《黄帝内经》有“目部五脏分属”的记载。《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”中风发病与心、肝、肾三脏阴阳失调关系密切，肝肾阴虚，肝阳偏亢。因此眼针取穴以平肝潜阳，调畅气机，滋阴补肾，填精益髓为治则，所以取肝区、上焦区、下焦区、肾区[30]。体针主要取曲池、足三里和心包经上的穴位如：天泉、曲泽、内关、大陵。曲池、足三里分别属于手阳明大肠经和足阳明胃经上的合穴。阳明经多气多血，可益气补血。
讨论和展望
综上所述针刺治疗脑缺血作用机制的研究提示，针刺通过调节内源性神经营养因子，从而起到改善中枢神经组织损伤，抑制神经细胞的凋亡的作用，为改善脑缺血提供了实验依据，具有有积极的作用。然而上述研究仍存在许多不足。目前研究大多只是表述了对某个生物物质、分子、通路或形态的影响，探讨分析有一定的局限性。尤其是对针刺调节神经营养因子的途径缺乏研究，对针灸治疗作用与调节神经营养因子等生物效应的关联性阐释不够清楚。内源性神经营养因子对修复中枢神经系统损伤意义重大，今后的研究应在针刺调节作用的途径、穴位与生物效应的关联性，以及如何体现针灸效应的整体性等方面亟待深入。基于调控内源性神经营养因子探讨针灸治疗脑缺血作用机制的研究是十分有意义的，值得继续关注和研究。
参考文献
[1] ?李庆，周定中，谢菊英，等.?针刺足三里、悬钟对缺血性中风患者脑功能磁共振成像的影响研究[J].?中国现代医生，2015，53（30）：71-73.
[2] ?文怡川，蔡业峰，招远祺.?针刺百会穴对急性缺血性卒中患者大脑中动脉血流即时效应的影响[J].?现代医药卫生，2013，29（23）：3528-2532.
[3] ?周鸿飞，王健，曹铁军，等.?应用SPECT观察眼针对脑梗死患者脑血流的影响.中国针灸，2011，31（5）：391-394.
[4] ?杨杨，孙华.近10年针刺治疗脑缺血再灌注损伤的研究进展[J].?中国针灸，2015，35（7）：749-752.
[5] ?王立新，蔡业峰，孙景波.?从中医学角度认识脑缺血损伤后内源性神经干细胞的增殖分化[J].?南京中医药大学报，2008，24（4）：221-223.
[6] ?张阳，曹江鹏，蔡兴慧，等.?针刺通过调节神经营养因子修复神经损伤研究进展[J].?安徽中医药大学学报，2014，33（6）：90-94.
[7] ?黄景贺，李富慧，张保朝，等.?关于神经营养因子在神经组织修复中的应用探究[J].?世界最新医学信息文摘?2015，15（14）：95.
病因病机
脑缺血属“中风”的范畴。中医认为脑缺血的主要病机总属阴阳失调，气血逆乱。其发生的根本原因在于肝肾阴精亏虚，精不化气，脑髓不得充，风、火、痰、气、瘀，瘀阻脑络或血溢脉外而发病[5]。治疗原则为扶正祛邪。祛邪以平肝息风，化痰祛瘀为主，扶正以滋养肝肾，益气养血为主。针刺干预脑缺血再灌注损伤以醒脑调神，疏通经络为治则。针刺治疗多选以手足阳明经和督脉为主，穴位又以百会、大椎、神庭、足三里以及患侧局部穴位和眼周穴位多见。
针刺对神经营养因子的调节作用
1 体针
神经营养因子是一类对神经元的发育、存活和凋亡起重要作用的蛋白质。在神经末梢通过逆向轴浆的运输进入胞内，和受体结合，合成相关蛋白，促进神经细胞生长，重建神经环路，改善行为功能障碍[6]。有研究发现，体针刺激能下调下丘脑内源性阿片肽β－EP和中枢神经系统兴奋性递质GIU，增加神经营养因子的表达，改善脑缺血后突触的超微结构，减少脑缺血后对神经元的损坏，改善神经修复和肢体功能，从而达到抗脑缺血损伤的作用。脑源性神经营养因子（BDNF）在神经系统损伤后，髓鞘的雪旺细胞可以产出大量BDNF，使?BDNFm?RNA?的表达增多，从而促进受损神经组织的再生[7]。具有维持神经系统的正常发育，保持神经细胞钙离子的稳定状态，避免神经细胞的损伤，防止脑细胞凋亡，避免神经细胞的退行性改变，改善脑缺血后伴发的记忆和运动功能[8]。叶晓倩等[9]采用大鼠脑缺血（MCAO）再灌注模型，电针患侧“曲池穴”和“足三里穴”，结果电针组比模型组、假手术组BDNF蛋白和基因表达升高，表明电针可以通过促使中枢内BDNF增加而达到脑保护的作用。另有研究发现针刺患侧“曲池穴”和“足三里穴”可?缓解神经功能障碍，减少梗死体积，促进海马神经干细胞的增殖，激活Notch信号传导途径的信号分子增加GDNF的表达[10]。Zhao?等[11]以小鼠脑缺血再灌注损伤的模型，针刺“肾俞”“膈俞”穴，结果针刺组与其他组相比BDNF表达增加，表明针刺可以提高内源性BDNF的表达，改善脑的神经元的生存环境，抑制海马细胞的凋亡。
NGF主要分布在神经元内表达的部位[12]，对神经系统的正常分化、成熟、发育、维持功能和存活、损伤修复等具有重要的作用[13]。在病理情况下可以使神经元免于损伤，提高其存活率[14]。陈成等人观察了针刺对局灶性脑缺血模型的影响。针刺心包经的“天泉”“曲泽”“内关”“大陵”穴和肺经的?“天府”“尺泽”“列缺”“太渊”穴。结果显示心包经组和肺经组?较模型组、正常组和假手术组NGF的含量上调。且心包经组NGF的含量、脑梗死区表达的作用均优于肺经组。提示针刺可促进NGF的表达，心包经穴对促进脑缺血后神经功能的修复具有经脉的特异性作用[15]。有研究认为脑缺血后双侧皮质神经因子表达与不同时间窗给与针刺治疗密切相关，为早期应用针灸治疗提供实验依据。于俊海等[16]在大鼠局灶性脑缺血后的不同时间进行针刺治疗，结果发现电针在第7d、14d、21d时健肢治疗组和患肢治疗组比对照组BDNF-m?RNA的表达量增加，而在第21天时的表达量均下降且比对照组低。认为早期的电针治疗对局灶性脑缺血的重要作用。
2 头针
脑缺血病位在脑，选取头部穴位，主要取其近治作用，头针可通过刺激头部的经络和大脑头皮的反应区，改善脑缺血缺氧的状态[17]。《素问·骨空论》督脉分支“贯脊属肾”“循膂络肾”“上贯心，入喉”“上额交巅上，入络脑”，指出了认知功能障碍与督脉密切相关。现代许多医家选择督脉上穴位。而“大椎”“百会”是常取穴位。有多项研究发现针刺督脉经上的“大椎”“百会”穴，能增加脑源性神经营养因子（BDNF）和基质细胞衍生因子1α（SDF-1α）的表达，减少缺血面积，改善神经行为和功能障碍，为探讨脑缺血机制提供新思路[18-20]。针刺“大椎”“百会”穴不仅能增加BDNF的表达，也可促进NGF的表达。Lin?XM等[21]观察针刺“百会”穴对血?-?脑屏障外源性神经生长因子（NGF）的透气性治疗脑缺血，发现针刺组比其他组NGF数量明显增加，认为针刺百会穴能提高血脑屏障的通透性，增加NGF的表达，有利于神经的再生和修复。有研究表明，针刺顶颞后斜线，顶颞前斜线。在缺血再灌注?7d时BDNF的含量增加。认为头针增加内源性BDNF的含量，提高BDNF在缺血区周围皮层的表达，促进神经干细胞的修复，实现对缺血脑组织的保护作用[22]。另有研究发现GDNF在抑制细胞凋亡，改善缺血性脑血管病的损伤，有一定的促进作用[23]。刘丹等[24]研究结果显示，不同时间给予针刺顶颞前斜线（前神聪透悬厘）、顶颞后斜线（百会透曲鬓），GDNF和bFGF蛋白表达明显升高。表明头针可通过促进神经营养因子的表达，减少缺血半暗区的神经细胞的损害。
3 眼针
眼针疗法是根据眼球结膜上血管的变化，辨证针刺眼周穴位，以治疗疾病的的一种疗法。眼针用于临床缺血性脑疾病的治疗已有多年，对改善脑缺血再灌注后脑组织损伤具有明显作用，但其作用机制仍不明确。多个研究显示针刺眼穴的肝区、上焦区、下焦区、肾区，BDNF基因和蛋白表达水平上调明显。大鼠神经功能缺损评分明显下降。表明眼针可通过上调?BDNF表达水平，抑制自由基氧化作用，提高神经营养因子对损伤神经元的修复，改善大鼠脑缺血再灌注的损伤，实现对脑组织的保护[25]。以上除探讨头针、眼针、体针对脑缺血的作用机制外，还有关于针药结合治疗脑缺血作用机制的研究。张业贵等[26]实验结果显示针药结合组比对照组BDNF的表达增强。表明电针与复方丹参联合疗法可上调BDNF的表达，减少对大鼠慢性缺血性脑的损伤。针刺取穴依据整理发现针刺治疗脑缺血，头针主要取百会、大椎。百会、大椎属于督脉上的穴。中医认为督脉为阳脉之海，元神之府，行于脊里，上行入脑[27]，统帅整个人体的经脉系统[28]。百会和大椎是益智的要穴，百会有益智的作用，为治疗健忘和痴呆的经验穴，大椎为“三阳督脉之会”有升举阳气的作用。针灸甲乙经谓大椎穴为三阳督脉之会，有益气壮阳之功用；百会穴为手足三阳、督脉之会，宣闭开窍、能醒神升阳。诸穴合用，调补中气，醒脑开窍，健脑宁神，对改善脑缺血后学习和记忆障碍有显著的作用[29]。眼针主要选取眼穴肝区、上焦区、下焦区、肾区。早在《黄帝内经》有“目部五脏分属”的记载。《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”中风发病与心、肝、肾三脏阴阳失调关系密切，肝肾阴虚，肝阳偏亢。因此眼针取穴以平肝潜阳，调畅气机，滋阴补肾，填精益髓为治则，所以取肝区、上焦区、下焦区、肾区[30]。体针主要取曲池、足三里和心包经上的穴位如：天泉、曲泽、内关、大陵。曲池、足三里分别属于手阳明大肠经和足阳明胃经上的合穴。阳明经多气多血，可益气补血。
讨论和展望
综上所述针刺治疗脑缺血作用机制的研究提示，针刺通过调节内源性神经营养因子，从而起到改善中枢神经组织损伤，抑制神经细胞的凋亡的作用，为改善脑缺血提供了实验依据，具有有积极的作用。然而上述研究仍存在许多不足。目前研究大多只是表述了对某个生物物质、分子、通路或形态的影响，探讨分析有一定的局限性。尤其是对针刺调节神经营养因子的途径缺乏研究，对针灸治疗作用与调节神经营养因子等生物效应的关联性阐释不够清楚。内源性神经营养因子对修复中枢神经系统损伤意义重大，今后的研究应在针刺调节作用的途径、穴位与生物效应的关联性，以及如何体现针灸效应的整体性等方面亟待深入。基于调控内源性神经营养因子探讨针灸治疗脑缺血作用机制的研究是十分有意义的，值得继续关注和研究。
参考文献
[1] ?李庆，周定中，谢菊英，等.?针刺足三里、悬钟对缺血性中风患者脑功能磁共振成像的影响研究[J].?中国现代医生，2015，53（30）：71-73.
[2] ?文怡川，蔡业峰，招远祺.?针刺百会穴对急性缺血性卒中患者大脑中动脉血流即时效应的影响[J].?现代医药卫生，2013，29（23）：3528-2532.
[3] ?周鸿飞，王健，曹铁军，等.?应用SPECT观察眼针对脑梗死患者脑血流的影响.中国针灸，2011，31（5）：391-394.
[4] ?杨杨，孙华.近10年针刺治疗脑缺血再灌注损伤的研究进展[J].?中国针灸，2015，35（7）：749-752.
[5] ?王立新，蔡业峰，孙景波.?从中医学角度认识脑缺血损伤后内源性神经干细胞的增殖分化[J].?南京中医药大学报，2008，24（4）：221-223.
[6] ?张阳，曹江鹏，蔡兴慧，等.?针刺通过调节神经营养因子修复神经损伤研究进展[J].?安徽中医药大学学报，2014，33（6）：90-94.
[7] ?黄景贺，李富慧，张保朝，等.?关于神经营养因子在神经组织修复中的应用探究[J].?世界最新医学信息文摘?2015，15（14）：95.
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