老年高血压病机与络病病变 治疗中医通络法
发布时间：2016-12-12 00:00:00
老年高血压是指年龄60岁以上老年人，在没有抗高血压药物或措施的干预下，血压持续升高，三次以上非同日、坐位多次重复血压测定所得的平均值达到高血压病诊断标准，收缩压≥140mmHg?和（或）舒张压≥90mmHg。治疗上西医多着重降压，减轻靶器官损害，但有时症状缓解并不理想，降压药的不良反应也困扰着患者。
高血压病理变化为微细动脉收缩痉挛、血管阻力增加，不同年龄的原发性高血压存在不同程度的微循环障碍，而络脉与现代医学所描述的微循环在分布结构和功能上非常相似，络脉是气血津液输布灌通的枢纽和通路，具有贯通营卫、渗透气血之用。吴以岭[1]提出遍布全身“脉络-血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，络病理论可作为研究血管病变的切入点，提示老年高血压病可从络病角度论治探讨。
病机与络病病变
1 气机郁滞，化火生风，火热灼脉气病是络病的基础，络病以郁滞不通为基本病机变化。《类经·疾病类》曰“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”。气郁化火，火热熏蒸气血，灼伤络脉则病。丁元庆教授[2]认为，高血压以火热内盛为始动因素，是阳亢火旺，鼓荡气血，脉流薄疾所致。
2 肝肾亏虚，络脉不荣
肝脾肾不足、气血阴阳亏虚是老年人的基本体质特征。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。老年人肾精不足，肝失濡润，脾失健运，气血生化乏源，络中气血虚少，运行不畅，因虚致瘀，络脉失养，功能失常，络脉绌急；痰瘀蕴结络脉，络脉痹阻不通；肝肾阴精亏损，虚火内生，灼伤脉络。故老年人发生高血压病以虚为本。
3 痰瘀蕴络，络脉痹阻
瘀血、痰浊既是老年高血压病发病的重要致病因素，也是其病理过程的重要产物。老年人脏腑功能衰退，气血运行失常，津血不循常道，津停生痰，血停成瘀，痰瘀痹阻，蕴而化浊生毒，阻滞气机，清窍失聪，则发为眩晕、头痛。临床特点与络病1 收缩压增高为主，脉压差大老年人收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。痰瘀为有形实邪，易壅塞脉络，阻碍气机，气病则推动鼓舞失常。钱海凌等[3]认为血瘀所致的气血不通是老年单纯收缩压增高的重要致病因素，多属久病入络，因瘀致水，活血利水是基本治疗大法。
2 血压波动大
2.1 晨峰血压 晨起后数小时交感神经系统迅速兴奋，血压升高明显，是老年人心脑血管事件高发时段。从天人相应角度，血压晨峰符合中医“平旦人气生，日中而阳气盛，日西而阳气已虚”的理论，晨起后阳气升发，营卫充盛，易从热化火，灼伤脉络，脉络绌急，血压升高。万启南等[4]统计得出晨峰血压增高的老年高血压病患者，其辨证分型以肝火亢盛居多，反映平旦阳气由弱渐长，昼日盛极的阴阳消长规律。
2.2 血压昼夜节律异常 健康人和多数高血压患者的血压呈昼高夜低的杓型规律性变化，对保护心脑血管正常结构与功能起重要作用。老年高血压病患者非杓型和反杓型血压的比例明显升高，考虑与老年人自主神经调节功能下降，昼夜节律的调控改变有关。络脉运行具有时间性特点，营卫气血循络脉流注运行，昼夜不息，在络脉病变时其运行节律的失常就可能出现周期性变化。入夜阳气内藏，静而少动，阴凝益重，阻滞脏腑，扰乱气机，以致气血逆乱，脉络痹阻；加之老年人元气亏虚，阳气推动无力，气血壅滞，经脉闭阻；气机拂郁而火热内生，非杓型及反杓型节律的血压节律，亦是阳气张弛于外、至夜不能入阴的体现。老年高血压病患者血压昼夜节律紊乱是人体阴阳违和、脏腑虚损、气血运行失常在络脉的表现。
2.3 体位性低血压（OH） 目前体位性低血压比较公认的定义为，在改变体位为直立位的3min内，收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状[5]。中医多将其证归于气虚或气阴两虚。郑义等[6]认为老年心血管疾病并发体位性低血压是由于高龄体弱、气虚下陷所致，可用参芪扶正注射液治疗。老年人增龄体衰，阳明渐损，气血生化乏源，肝肾亏虚，络脉虚滞，气血不充。体位改变时，卫气“先行皮肤，先充络脉”之用不行，营卫不能迅速充盈脉络则病。
2.4 季节相关 1/3老年患者血压呈季节性变化，一年内收缩压可波动（61±36）mmHg，通常是夏季低、冬季高。血压的季节相关可能和寒冷压力反应、交感神经系统活性、人体儿茶酚胺分泌增多有关。《素问·八正神明论》：“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。春夏季气候温暖，卫气浮动，血液运行流畅；秋冬季，气候寒冷，天气阴沉，卫气沉降，人体气血运行不畅。络脉具有贯通营卫、环流经气之用，营卫运行不畅，络脉瘀阻，血压升高。
2.5 进食相关 餐后低血压（PPH）是指餐后2h内收缩压下降超过20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg，餐后收缩压<90mmHg，若进餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但超过脑血流自身调节能力而出现头晕、晕厥，也属PPH范畴[7]。多发生于早餐后20到80min，高碳水化合物饮食后明显。西医机制可能与餐后内脏血液灌注增加，血液瘀滞于内脏有关。人身各处皆有络脉循行，络脉之循于体表部位者为阳络、浮脉，体内的为阴络，多分布于五脏六腑。赵晴初在《存存斋医话稿》中提到：“营卫非谷不能充，谷非营卫不能化”，营卫之气，本生于谷，复磨于谷。进食后体内营卫汇于脾胃消磨水谷，老年人阳明脉衰，脾胃运化不及，营卫气血壅滞于中焦，阴络壅滞或痹阻，阳络运行不畅，再者老年人脾胃亏损，营卫气血生成缓慢，气血不充则血压下降。
与多种疾病并存，并发症多老年高血压易发生靶器官如心、脑、肾的损害，导致冠心病、脑卒中、肾小球动脉硬化等。气血流溢通过络脉滋养脏腑肌腠，脑、肝、肾、眼底正是血液丰富、络脉汇集之处，心络通过经脉与其相互连接，心络受损可导致它脏的功能改变，它脏病变又可损及心络，导致血压升高。高血压损伤脉络，络病则症状繁多，表现相应脏腑的病变，如脑络病变则表现为偏瘫、麻木、头痛等，心络病变出现胸闷、心悸等症状。
通络法治疗
1 络病证治调气为先，以风药通络
肝为万病之贼，调气重在调肝。气络之病，要在疏肝。肝气郁滞，血行不畅，络脉瘀阻。调肝法有疏肝、清肝、平肝、柔肝之类，此治肝之法亦常用于老年高血压病的治疗。《湿热病篇》：“风药能疏肝。”风药能调达肝气，辛散开结，宣泄气机，气行血行，使经脉调和、络脉通畅[8]。如用桑叶、菊花、天麻等，辛散祛风，流气畅络。王长海等[9]研究观察菊藤胶囊具有较好的降压效果，全方重在平肝潜阳，兼活血化瘀，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，改善局部血液循环。
2 清热畅络
阳盛体质、饮食失节和五志过极等因素相互作用，可致机体脏腑功能紊乱、气血运行失常、心肝胃火热炽盛。丁书文等[10]认为由于现代生存环境和生活方式的改变，老年人体质发生很大变化，邪实表现日益突出，热毒内盛、瘀血阻络是老年高血压病的重要病机，主张运用黄连清降合剂清热活血，并通过临床及实验证实其在降压的同时具有逆转心、肾血管重构的作用。
3 化痰活血通络
脏腑功能失调和病理性风、火、痰、瘀可能共同参与原发性高血压患者的血管重构[11]。桑蒺温胆汤乃谢昌仁教授临床常用经验方，可用于肝阳痰火所致的各种疾病治疗，降压同时改善血脂指标[12]。通心络胶囊活血通络、益气止痛，能改善血管内皮功能、稳定易损斑块，在降压同时明显降低IMT和逆转左室肥厚[13]。
4 补益肝肾，益气养阴活血通络
大量研究集中于补益老年人脏腑亏虚，尤其是肝肾亏损，如杞鹿健肾颗粒补益肝肾、滋阴温阳，共奏阴阳同补之效[14]；仙丹通脉汤滋补肝肾、益气活血[15]；补肾活血汤滋补肝肾、益气活血[16]。在补益药荣养络脉同时，常与活血通络同用，即叶天士所谓“络虚通补”。5 解毒通络沈绍功等[17]提出痰瘀之邪互结日久而化浊生毒，毒邪损伤络脉，可见血管重构、内膜增厚及斑块形成。并基于“痰瘀互结、毒损心络”病机，用络活胶囊疏通络脉，透达络毒，在高血压病治疗中取得显著疗效。
结 语
老年高血压病根于络脉病变，年老体虚、久病伤正、肝肾亏虚是发病基础，络气郁滞、化火生风、痰瘀毒阻滞脉络是重要的病理环节，“久病入络”是老年高血压病等慢性病的特有病机变化。灵活应用通络法对指导防治老年高血压病有指导意义。
参考文献
[1] ?吴以岭，贾振华.中医络病理论指导血管病变防治研究的思路探讨[J].第二军医大学学报，2007，28（7）：748-752.
[2] ?邵琳琳.高血压共病抑郁障碍[D].济南：山东中医药大学中医学专业，2015.
[3] ?钱海凌，虢沛，曾梓临.中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压病疗效观察[J].河南中医，2010，30（8）：790-792.
[4] ?赵微，万启南.血压晨峰与老年高血压病中医证型的相关性研究[D].昆明：云南中医学院，2013.
[5] ?林仲秋，谢志泉.老年人体位性低血压[J].中国临床医学.2011，18（1）：51.
[6] ?郑义，王树楼.参芪扶正注射液救治老年心血管疾病患者并发体位性低血压疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（29）：133.
[7] ?王晶，石海燕，黄佩佳.老年人餐后收缩压变化及与跌倒风险的相关性分析[J].现代护理，2005，11（19）：1579.
[8] ?丁元庆，赵生刚.风药治疗脑血管病回顾与分析[J].时珍国医国药，1999，10（11）：868.
[9] ?张珊红，王长海，刘雅，等.菊藤胶囊对老年高血压左心室肥厚的治疗作用[J].中国中医急症.2007，16（1）：12.
[10] ?丁书文，鲍霞.?老年高血压从实证论治[A].?中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会.全国中西医结合治疗心血管病及血瘀证高级论坛和研修班论文汇编[C].中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会：，2004：6.
[11] ?王凯，温雅，李栋，等.高血压CAS证候分布规律与络病相关性研究进展[J].络病学基础与临床研究，2014，23（16）：68.
[12] ?李桂祥.桑蒺温胆汤治疗老年高血压病中肝阳痰火型临床疗效观察[J].河北医学，2013，19（2）：1883.
[13] ?李莹莹，童裕维，胡骏.通心络联合降压治疗改善老年男性高血压患者动脉硬化相关指标的研究[J].新医学，2012，43（11）：768-770.
[14] ?顾娟，陈咸川，施丹，等.杞鹿健肾颗粒对阴阳两虚型老年高血压患者血压及甲状旁腺激素影响的临床研究[J].浙江中医杂志，2015，50（4）：235.
[15] ?康兴霞，范平.仙丹通脉汤治疗老年高血压临床研究[J].山东中医杂志，2013，32（10）：723.
[16] ?李洁，曹月华，宋业琳，等.补肾活血汤治疗老年高血压病肾虚血瘀证的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2014，9（2）：169.
[17] ?沈绍功.从毒损心络论治高血压病[J].江苏中医药，2007，39（10）：3.
高血压病理变化为微细动脉收缩痉挛、血管阻力增加，不同年龄的原发性高血压存在不同程度的微循环障碍，而络脉与现代医学所描述的微循环在分布结构和功能上非常相似，络脉是气血津液输布灌通的枢纽和通路，具有贯通营卫、渗透气血之用。吴以岭[1]提出遍布全身“脉络-血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，络病理论可作为研究血管病变的切入点，提示老年高血压病可从络病角度论治探讨。
病机与络病病变
1 气机郁滞，化火生风，火热灼脉气病是络病的基础，络病以郁滞不通为基本病机变化。《类经·疾病类》曰“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”。气郁化火，火热熏蒸气血，灼伤络脉则病。丁元庆教授[2]认为，高血压以火热内盛为始动因素，是阳亢火旺，鼓荡气血，脉流薄疾所致。
2 肝肾亏虚，络脉不荣
肝脾肾不足、气血阴阳亏虚是老年人的基本体质特征。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。老年人肾精不足，肝失濡润，脾失健运，气血生化乏源，络中气血虚少，运行不畅，因虚致瘀，络脉失养，功能失常，络脉绌急；痰瘀蕴结络脉，络脉痹阻不通；肝肾阴精亏损，虚火内生，灼伤脉络。故老年人发生高血压病以虚为本。
3 痰瘀蕴络，络脉痹阻
瘀血、痰浊既是老年高血压病发病的重要致病因素，也是其病理过程的重要产物。老年人脏腑功能衰退，气血运行失常，津血不循常道，津停生痰，血停成瘀，痰瘀痹阻，蕴而化浊生毒，阻滞气机，清窍失聪，则发为眩晕、头痛。临床特点与络病1 收缩压增高为主，脉压差大老年人收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。痰瘀为有形实邪，易壅塞脉络，阻碍气机，气病则推动鼓舞失常。钱海凌等[3]认为血瘀所致的气血不通是老年单纯收缩压增高的重要致病因素，多属久病入络，因瘀致水，活血利水是基本治疗大法。
2 血压波动大
2.1 晨峰血压 晨起后数小时交感神经系统迅速兴奋，血压升高明显，是老年人心脑血管事件高发时段。从天人相应角度，血压晨峰符合中医“平旦人气生，日中而阳气盛，日西而阳气已虚”的理论，晨起后阳气升发，营卫充盛，易从热化火，灼伤脉络，脉络绌急，血压升高。万启南等[4]统计得出晨峰血压增高的老年高血压病患者，其辨证分型以肝火亢盛居多，反映平旦阳气由弱渐长，昼日盛极的阴阳消长规律。
2.2 血压昼夜节律异常 健康人和多数高血压患者的血压呈昼高夜低的杓型规律性变化，对保护心脑血管正常结构与功能起重要作用。老年高血压病患者非杓型和反杓型血压的比例明显升高，考虑与老年人自主神经调节功能下降，昼夜节律的调控改变有关。络脉运行具有时间性特点，营卫气血循络脉流注运行，昼夜不息，在络脉病变时其运行节律的失常就可能出现周期性变化。入夜阳气内藏，静而少动，阴凝益重，阻滞脏腑，扰乱气机，以致气血逆乱，脉络痹阻；加之老年人元气亏虚，阳气推动无力，气血壅滞，经脉闭阻；气机拂郁而火热内生，非杓型及反杓型节律的血压节律，亦是阳气张弛于外、至夜不能入阴的体现。老年高血压病患者血压昼夜节律紊乱是人体阴阳违和、脏腑虚损、气血运行失常在络脉的表现。
2.3 体位性低血压（OH） 目前体位性低血压比较公认的定义为，在改变体位为直立位的3min内，收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状[5]。中医多将其证归于气虚或气阴两虚。郑义等[6]认为老年心血管疾病并发体位性低血压是由于高龄体弱、气虚下陷所致，可用参芪扶正注射液治疗。老年人增龄体衰，阳明渐损，气血生化乏源，肝肾亏虚，络脉虚滞，气血不充。体位改变时，卫气“先行皮肤，先充络脉”之用不行，营卫不能迅速充盈脉络则病。
2.4 季节相关 1/3老年患者血压呈季节性变化，一年内收缩压可波动（61±36）mmHg，通常是夏季低、冬季高。血压的季节相关可能和寒冷压力反应、交感神经系统活性、人体儿茶酚胺分泌增多有关。《素问·八正神明论》：“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。春夏季气候温暖，卫气浮动，血液运行流畅；秋冬季，气候寒冷，天气阴沉，卫气沉降，人体气血运行不畅。络脉具有贯通营卫、环流经气之用，营卫运行不畅，络脉瘀阻，血压升高。
2.5 进食相关 餐后低血压（PPH）是指餐后2h内收缩压下降超过20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg，餐后收缩压<90mmHg，若进餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但超过脑血流自身调节能力而出现头晕、晕厥，也属PPH范畴[7]。多发生于早餐后20到80min，高碳水化合物饮食后明显。西医机制可能与餐后内脏血液灌注增加，血液瘀滞于内脏有关。人身各处皆有络脉循行，络脉之循于体表部位者为阳络、浮脉，体内的为阴络，多分布于五脏六腑。赵晴初在《存存斋医话稿》中提到：“营卫非谷不能充，谷非营卫不能化”，营卫之气，本生于谷，复磨于谷。进食后体内营卫汇于脾胃消磨水谷，老年人阳明脉衰，脾胃运化不及，营卫气血壅滞于中焦，阴络壅滞或痹阻，阳络运行不畅，再者老年人脾胃亏损，营卫气血生成缓慢，气血不充则血压下降。
与多种疾病并存，并发症多老年高血压易发生靶器官如心、脑、肾的损害，导致冠心病、脑卒中、肾小球动脉硬化等。气血流溢通过络脉滋养脏腑肌腠，脑、肝、肾、眼底正是血液丰富、络脉汇集之处，心络通过经脉与其相互连接，心络受损可导致它脏的功能改变，它脏病变又可损及心络，导致血压升高。高血压损伤脉络，络病则症状繁多，表现相应脏腑的病变，如脑络病变则表现为偏瘫、麻木、头痛等，心络病变出现胸闷、心悸等症状。
通络法治疗
1 络病证治调气为先，以风药通络
肝为万病之贼，调气重在调肝。气络之病，要在疏肝。肝气郁滞，血行不畅，络脉瘀阻。调肝法有疏肝、清肝、平肝、柔肝之类，此治肝之法亦常用于老年高血压病的治疗。《湿热病篇》：“风药能疏肝。”风药能调达肝气，辛散开结，宣泄气机，气行血行，使经脉调和、络脉通畅[8]。如用桑叶、菊花、天麻等，辛散祛风，流气畅络。王长海等[9]研究观察菊藤胶囊具有较好的降压效果，全方重在平肝潜阳，兼活血化瘀，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，改善局部血液循环。
2 清热畅络
阳盛体质、饮食失节和五志过极等因素相互作用，可致机体脏腑功能紊乱、气血运行失常、心肝胃火热炽盛。丁书文等[10]认为由于现代生存环境和生活方式的改变，老年人体质发生很大变化，邪实表现日益突出，热毒内盛、瘀血阻络是老年高血压病的重要病机，主张运用黄连清降合剂清热活血，并通过临床及实验证实其在降压的同时具有逆转心、肾血管重构的作用。
3 化痰活血通络
脏腑功能失调和病理性风、火、痰、瘀可能共同参与原发性高血压患者的血管重构[11]。桑蒺温胆汤乃谢昌仁教授临床常用经验方，可用于肝阳痰火所致的各种疾病治疗，降压同时改善血脂指标[12]。通心络胶囊活血通络、益气止痛，能改善血管内皮功能、稳定易损斑块，在降压同时明显降低IMT和逆转左室肥厚[13]。
4 补益肝肾，益气养阴活血通络
大量研究集中于补益老年人脏腑亏虚，尤其是肝肾亏损，如杞鹿健肾颗粒补益肝肾、滋阴温阳，共奏阴阳同补之效[14]；仙丹通脉汤滋补肝肾、益气活血[15]；补肾活血汤滋补肝肾、益气活血[16]。在补益药荣养络脉同时，常与活血通络同用，即叶天士所谓“络虚通补”。5 解毒通络沈绍功等[17]提出痰瘀之邪互结日久而化浊生毒，毒邪损伤络脉，可见血管重构、内膜增厚及斑块形成。并基于“痰瘀互结、毒损心络”病机，用络活胶囊疏通络脉，透达络毒，在高血压病治疗中取得显著疗效。
结 语
老年高血压病根于络脉病变，年老体虚、久病伤正、肝肾亏虚是发病基础，络气郁滞、化火生风、痰瘀毒阻滞脉络是重要的病理环节，“久病入络”是老年高血压病等慢性病的特有病机变化。灵活应用通络法对指导防治老年高血压病有指导意义。
参考文献
[1] ?吴以岭，贾振华.中医络病理论指导血管病变防治研究的思路探讨[J].第二军医大学学报，2007，28（7）：748-752.
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[6] ?郑义，王树楼.参芪扶正注射液救治老年心血管疾病患者并发体位性低血压疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（29）：133.
[7] ?王晶，石海燕，黄佩佳.老年人餐后收缩压变化及与跌倒风险的相关性分析[J].现代护理，2005，11（19）：1579.
[8] ?丁元庆，赵生刚.风药治疗脑血管病回顾与分析[J].时珍国医国药，1999，10（11）：868.
[9] ?张珊红，王长海，刘雅，等.菊藤胶囊对老年高血压左心室肥厚的治疗作用[J].中国中医急症.2007，16（1）：12.
[10] ?丁书文，鲍霞.?老年高血压从实证论治[A].?中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会.全国中西医结合治疗心血管病及血瘀证高级论坛和研修班论文汇编[C].中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会：，2004：6.
[11] ?王凯，温雅，李栋，等.高血压CAS证候分布规律与络病相关性研究进展[J].络病学基础与临床研究，2014，23（16）：68.
[12] ?李桂祥.桑蒺温胆汤治疗老年高血压病中肝阳痰火型临床疗效观察[J].河北医学，2013，19（2）：1883.
[13] ?李莹莹，童裕维，胡骏.通心络联合降压治疗改善老年男性高血压患者动脉硬化相关指标的研究[J].新医学，2012，43（11）：768-770.
[14] ?顾娟，陈咸川，施丹，等.杞鹿健肾颗粒对阴阳两虚型老年高血压患者血压及甲状旁腺激素影响的临床研究[J].浙江中医杂志，2015，50（4）：235.
[15] ?康兴霞，范平.仙丹通脉汤治疗老年高血压临床研究[J].山东中医杂志，2013，32（10）：723.
[16] ?李洁，曹月华，宋业琳，等.补肾活血汤治疗老年高血压病肾虚血瘀证的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2014，9（2）：169.
[17] ?沈绍功.从毒损心络论治高血压病[J].江苏中医药，2007，39（10）：3.
