心力衰竭（以下简称心衰）是指心脏泵出的血液量不能满足机体代谢需要，或心室充盈压的升高达不到泵血需求的一种病理状态。临床表现为发作性喘憋、呼吸困难、咳嗽、咳痰甚或咳血、少尿水肿，少数可出现胸腔、腹腔、心包等多浆膜腔积液，重者端坐呼吸不能平卧，并常因此住院治疗，严重影响患者生活、工作。此病属于中医胸痹、悬饮、水肿范畴，中医对此病的治疗有一定的优势。

　　患者住院时的一般情况

　　患者谢某，男，81岁，主因“喘憋伴颜面及双下肢水肿10天，加重2天”于2016年10月17日收入本院急诊ICU病房。患者于入院10天前无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴颜面及双下肢水肿。并间断出现左侧心前区疼痛，气短，活动时加剧。含服速效救心丸10粒，大约5分钟后胸痛缓解。入院前日，患者喘憋、胸痛发作频繁，遂来本院急诊就诊。考虑心衰。当即给予静点硝酸酯类药物及利尿剂，纠正心衰。经上述治疗，患者病情无缓解，次日为进一步加强治疗，收入急诊ICU病房。患者既往有慢性支气管炎病史50年，冠心病、房颤病史20年，不规律服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林、美托洛尔等药物。入院查体：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，Bp：105/65mmHg。精神不振，半卧位，颜面水肿，睑结膜充血，口唇发绀。气管居中，双侧颈静脉未见充盈。双肺呼吸音低，右肺闻及湿罗音，双肺未闻及哮鸣音。心界向两侧扩大，心音低钝，律不齐，未闻及病理性杂音。腹软，双下肢Ⅱ°水肿。白蛋白：31.8g/L，尿素氮：21.4mmol/L，肌酐：175μmol/L，钾：4.22mmol/L，钠：135.9mmol/L。彩超示双侧胸腔可见液性暗区，最深约7.4厘米。左室节段性室壁运动异常，左心功能中度减低，全心增大，心律不齐。

　　入院主要诊断：心功能不全，双侧胸腔积液，腹水，水肿，心绞痛，心房纤颤，肾功能不全，慢性支气管炎。请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴瑞霭教授会诊。

　　查房会诊经过

　　2016年10月20日15:00柴瑞霭第一次查房：患者面色黧黑，面睑浮肿较轻，喘憋气短不能平卧，无咳少痰，胸胁实满，叩诊为实浊音，阵发胸闷心痛，心痛彻背，双下肢水肿，两足尤甚，小便量少，大便先硬后软，舌淡红，苔薄滑，舌前中部布有瘀斑，右脉弦滑，左脉弦滑，寸、尺偏细弱。

　　中医诊断：胸痹，心痛，悬饮，水肿。

　　病机：痰浊痹阻胸阳，饮积胸胁，壅塞肺气，气化运行失职。

　　治则：宣痹通阳，下气豁痰；行水散结，通阳降逆；宣降肺气，降气平喘；健脾渗湿，化气利水。

　　方药：《金匮要略》瓜蒌薤白桂枝汤合木防己汤、苓桂术甘汤、五芩散加降气平喘之品。木防己15克，桂枝10克，炒杏仁12克，茯苓15克，红参15克，猪苓15克，建泽泻12克，炒白术15克，全瓜蒌20克，薤白15克，苏子15克，白芥子6克，炒莱菔子15克，3剂，日1剂，分2次温服。

　　2016年10月23日15:00柴瑞霭第二次查房：患者10月20日当晚服用半剂，第2日早晨服用剩余半剂，自觉喘满有所减轻，呼吸较前顺畅，继予2剂服用。会诊时见：喘满、胸闷、心痛、水肿诸症明显减轻，小便畅利，大便3日未解，舌苔退，少津。当原方中去白芥子，红参减为12克，加丹参30克，继服3剂，日1剂，分2次温服。

　　2016年10月26日15:00柴瑞霭第三次查房：今日查房咳喘皆平，胸满、胸闷消除，再未发心痛，全身水肿悉消，患者可下地行走，知饥纳馨，但觉疲乏无力，二便正常。舌红偏淡，苔薄水滑，舌前中部瘀斑明显减退，脉弦滑偏弱。胸水B超示：双侧胸腔积液，左侧3厘米，右侧4厘米。鉴于此，胸痹、心痛、支饮、水肿基本痊愈，即当健脾益气，宣肺化饮，更方为苓桂术甘汤加味。处方：白茯苓18克，桂枝10克，炒白术15克，炙甘草10克，红参10克，苦杏仁12克，丹参15克，3剂，并于第2日转入普通病房治疗，上方药服用1周后诸症未见复发，出院家中休养。

　　分析与体会

　　患者年事已高，心脏病病史多年，入院即有心衰症状，入院后西医对症治疗仍有喘憋气短，不能平卧，水肿无消退，首诊查患者知患者喘憋不能卧，无咳少痰，胸胁实满，叩诊为实浊音，乃水饮积于胸胁，以致饮流胁下，而成悬饮；痰湿壅塞，肺气不能宣降，而成喘促；阵发胸闷心痛，心痛彻背，为痰浊痹阻，导致心胸阳气不能宣展，而成胸痹、心痛；患者面色黧黑，面睑浮肿，双下肢水肿，小便量少，为气化失司，水液不行，而致水肿。

　　选方瓜蒌薤白桂枝汤合木防己汤、苓桂术甘汤、五芩散加降气平喘之品。薤白辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清。桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛，与薤白共为君药，重在温振胸阳。瓜蒌既能利气宽胸散结，又能清热化痰，润肠通便。茯苓利水渗湿健脾。白术补气健脾、燥湿利水。木防己汤主治行水散结，补虚清热，主治水饮病，喘满，心下痞坚。苓桂术甘汤能温阳化饮，健脾利湿，主治中阳不足之痰饮，胸胁支满。五芩散化气利水。几方合用，患者3剂即见诸症减轻。

　　二诊时，患者喘满、胸闷均明显减轻，小便畅利，原方中去白芥子，但大便3日未解，视舌苔退，少津。当红参减量，加丹参活血祛瘀，更服2剂。三诊时可见诸症好转，可知胸痹、心痛、支饮、水肿基本痊愈，此刻当以补益为主，更方为苓桂术甘汤加味。由于柴瑞霭辨证准确，方药巧施，病情迅速改善，故第三次查房次日转入普通病房，1周后出院。